十八屆三中全會《決定》﹒醫院去行政化解讀

11月15日，《中共中央關於全面深化改革若干重大問題的決定》全文播發，《醫學界》為您整理了《全文》中關於醫院改革、醫藥衞生體制改革方面的內容。

逐步取消醫院的行政級別

《全文》第四項第15條指出，加快事業單位分類改革，加大政府購買公共服務力度，推動公辦事業單位與主管部門理順關係和去行政化，創造條件，逐步取消學校、科研院所、醫院等單位的行政級別。建立事業單位法人治理結構，推進有條件的事業單位轉為企業或社會組織。建立各類事業單位統一登記管理制度。

再提多點執業，促進優質醫療資源縱向流動

《全文》第十二項第46條提出，要深化醫藥衞生體制改革。統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衞生、藥品供應、監管體制綜合改革。深化基層醫療衞生機構綜合改革，健全網絡化城鄉基層醫療衞生服務運行機制。加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度。完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關係。充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動。加強區域公共衞生服務資源整合。取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。改革醫保支付方式，健全全民醫保體系。加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度。完善中醫藥事業發展政策和機制。

並指出要鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組。允許醫師多點執業，允許民辦醫療機構納入醫保定點範圍。

十八屆三中全會《決定》提出，加快事業單位分類改革，推動公辦事業單位與主管部門理順關係和去行政化，創造條件，逐步取消學校、科研院所、醫院等單位的行政級別，建立事業單位法人治理結構。業內專家表示，公立醫院去行政化是必然趨勢，《決定》進一步明確了方向，堅定了決心，但是“逐步”實現之路還有許多難題待解。

■“不要把院長當官管”

“行政級別與其利益享有者的待遇問題相關聯。”四川大學華西醫院醫院管理研究所所長石應康説，行政級別導致醫院管理過度行政化，有些是命令式、懲罰式、運動式的，不符合醫院管理的客觀規律。

北京大學人民醫院院長王杉認為，院長應該是職業經理人，不管醫院的性質是營利性或是非營利性，對院長的要求都應該按照現代化醫院管理思路來進行，取消醫院的行政級別，有利於醫療市場的良性競爭，“不要把院長當官管”。

中國醫院協會副祕書長莊一強説，全世界各個國家幾乎都有公立醫院，但公立醫院有行政級別卻是中國特有的現象，去行政化可以進一步把政府和醫院分開，有利於公立醫院和民營醫院獲得一視同仁的待遇和監管，促進醫療市場的健康發展。

北京大學政府管理學院顧昕教授認為，去行政化思路的依據是管辦分開，公立醫院去行政化表面上是改變醫院的組織和制度結構，根本上是改變政府與公立醫院的關係，徹底打破公立醫院所處的行政等級體制。在法人化制度環境中，所有公立醫院同衞生行政部門脱離行政關係，成為完整意義上的獨立法人，對其人員僱用、服務提供、資產購置、接待與投資等所有活動獨立承擔民事和刑事法律責任。醫院之間只有規模大小、服務領域、服務水平之別，現有的行政級別也沒有必要保留。

雲南省人大常委會教科文衞工作委員會主任陳覺民認為，《決定》中“取消醫院行政級別”後面緊跟着“建立事業單位法人治理結構”。這麼多年來，公立醫院沒有建立起完善的法人治理結構，追根究底就是因為沒有實現去行政化。法人治理結構的核心就是管理者要有辦院的自主權，而我國公立醫院的院長卻無法成為一個完全意義上的法人，當醫院的獎金分配、人事調動、資金項目、購買設備都需要行政審批，醫院人財物的支配權均由政府部門掌握時，法人治理結構無法建立起來。“只有實現了去行政化，醫院的法人治理結構才能夠實現。”

“事業單位出現以法人治理結構為主線的改革以後，醫院等單位逐漸去行政化是必然趨勢。”復旦大學醫院管理研究所所長高解春説。

■去行政化難在哪裏

“醫院去行政化是一個老話題，談了很多年始終沒破題，因為事業單位的行政化管理是一個體制病。”陳覺民説，公立醫院去行政化沒有放在《決定》關於醫改段落説，而是放在事業單位分類改革部分講，可見它牽扯的是整體上的政府職能轉變。

誰不願意去行政化？陳覺民認為，首先是行政管理者。行政管理和監督管理不同：有了行政化，基本建設、學科建設、人才引進、資金使用等所有涉及醫院改革和發展的決定權都歸政府相關部門，醫院的院長、書記要到政府部門去彙報工作，部門發個指令醫院就得照辦，出現了問題政府只需要追究院長的責任；而監督管理卻需要相關部門深入到醫院去調查研究，發現問題並協調解決問題。其次，“學而優則仕”的傳統觀念決定社會要通過官職大小、職位高低來體現一個人的社會價值，而不是看事業上、專業上的作為，很多個人待遇和醫院發展資源的獲得都與行政級別掛鈎，因此，醫院管理者也不願意去行政化。

莊一強表示，去行政化總是“聽到樓梯響，不見人下來”，難就難在利益格局的調整。很多醫院院長表示，現在提出取消行政級別，還不知下一步該怎麼做。

“當管理者和被管理者都不願意去行政化時，就是我們的頂層設計出了問題。”陳覺民説，醫院的行政級別看似很容易去掉，但是如果配套措施跟不上、很多政策不改變、政府管理做不到簡政放權，去行政化仍然會停留在喊口號的層面。幾年前，雲南省紅河州曾經下決心取消醫院的行政級別，但由於政策不配套，問題接二連三出現，改革最終擱淺。

顧昕認為，正是由於公立醫院改革的頂層設計沒有對去行政化的各項要素加以明確，各地公立醫院改革的試點基本上是在“再行政化”和“去行政化”之間搖擺，有的地方推出了一些促進公立醫院法人化的舉措，而在另外一些方面則繼續維持甚至強化已有的行政化體制和機制。

■“必須一個問題一個問題去解決”

《決定》中“創造條件，逐步取消”的提法，讓業內專家對推進醫院去行政化的進程“謹慎樂觀”。北京協和醫學院公共衞生學院院長劉遠立認為，公立醫院行政級別與國家的人事制度、幹部選拔制度、行政體制密切相關，取消行政級別必將是一個緩慢的過程。

陳覺民説，實現醫院去行政化必須是逐步的，要非常審慎，否則就會發生高層和基層想改，而中間部門不想改的“腸梗阻”問題。“我們對於用市場來配置人財物還沒有經驗，要推翻舊體制建立新體制，必須一個問題一個問題去解決。”

高解春認為，醫院去行政化應與管辦分開、建立法人治理結構、薪酬分配改革協同共進，尤其是應有深層次人事分配製度改革的推進，醫院管理者實行聘任制、年薪制，體現管理能力和社會價值。

顧昕給出了醫院去行政化的具體路徑：建立並完善以理事會制度為核心的新型法人治理結構，賦予理事會行使戰略管理的職能；建立政府通過公共財政購買服務的新機制，促使公立醫院行使社會職能，保持社會公益性；全面推進全員勞動合同制，最終形成醫療人力資源市場化的全新格局，即醫師成為自由職業者、院長成為職業經理人；解除不必要的價格管制，讓醫保機構與醫療機構建立新型的談判機制，通過醫保付費改革，以契約化方式控制醫藥費用的快速增長。

中央機構編制委員會辦公室副主任王峯在《決定》發佈後接受媒體採訪時表示，加快事業單位分類改革是全面正確履行政府職能的一項重要舉措，行政體制改革直接關係政府部門權力格局的調整，某種程度上也是部門利益的調整，各種利益矛盾和複雜問題交織，許多時候繞不開、躲不過。推進行政體制改革要解放思想，下決心敢於啃硬骨頭，敢於涉險灘；同時，改革也是一個循序漸進的過程，要堅持穩中求進，“膽子要大、步子要穩”。