醫院的規章制度（精選16篇）

醫院的規章制度（精選16篇）

醫院的規章制度 篇1

會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。

一、科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有好處的病例，由主治醫師提出，(副)主任醫師或科主任召集本科有關醫務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷並分析診療狀況，同時準確、完整地做好會診記錄。

二、科間會診

1、門診會診

根據病情，若需要他科或專業會診者，由病人持門診病歷，直接前往被邀科室或專業會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，並同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療範圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

2、病房會診

院內科間會診申請務必經本科主治醫師以上醫師審批同意，會診醫師要求主治醫師以上醫師擔任(急症例外)，會診醫師接到會診通知單後應簽收並註明時間，並於24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。

申請會診科室務必帶給簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，並將上述狀況認真填寫在會診單上，由主治醫師簽字後送往會診科室。

被邀請科室醫師會診時，主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，並將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄於會診單上。如遇疑難問題或病情複雜時，應立即請上級醫師協助會診，儘快作出診療方案並提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診儘可能不遲於下班前一小時(急症例外)。

3、急診會診

急診科值班醫師對於本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重症病人，由經治醫師提出緊急會診申請，並在申請單上註明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師務必在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師務必全程陪同，配合會診及搶救工作。

4、院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務科同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務科。醫務科確定會診時間，並通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫務科參加，必要時分管副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，並認真執行會診確定的診療方案。

5、院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等狀況，科主任簽字送醫務科批准。由醫務科或相關科室與有關醫院聯繫，確定會診時間，並負責安排接待事宜。會診由科主任、醫務科主任或分管副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經本科室主任審籤，送醫務科登記，報分管副院長審批。

6、外出會診

外院指定邀請我院醫師會診，務必帶給單位(醫務科)介紹信，經我院醫務科同意，辦理外出會診手續後方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切職責。

7、會診時應注意的問題。

申請會診科室應嚴格掌握會診指徵，務必由主治醫師以上醫師審核同意。

切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

任何科室或個人不得以任何理由或藉口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

醫院的規章制度 篇2

(一)院內科間會診

1、會診的提出:會診由病房主治醫師決定，住院醫師填寫會診單，須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療狀況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日，經主治醫師審核並籤宇。申請科室負責將申請單送達邀請會診科室。特殊病人經科主任(或主任醫師)同意並籤宇，能夠特邀會診醫師。

2、會診時間要求:一般會診48小時內完成，如需特殊檢查的輕病人，可預約時間到專科檢查。院區內急會診務必在10分鐘內到位，(院址分散的酌情適當放寬時限)搶救須隨請隨到，危重病人能夠電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫師不親自查看病人進行電話會診。

3、會診醫師的資格認定:由有執業資質的總住院醫師(二線)或主治醫師職稱以上的醫師承擔院內會診工作。如被邀請科室的會診醫師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫師或上級醫師代為會診。對特殊或疑難重症病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或主任醫師)同意並簽字。院內急會診如二線醫師正在手術或搶救病人，由三線醫師或上級醫師及時完成會診。

4、會診醫師職責:詳細閲讀病歷，瞭解病人的病情，親自診察病人，會診後須書寫會診記錄。會診記錄包括會診意見和推薦，會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名，會診過程中要嚴格執行診療規範，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。會診時須有甲請科室醫師陪同、介紹病情。

5、會診後確認需轉科的病例，由會診醫師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療職責由轉入科室負貢。因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發生診療延誤。搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫療行政主管部門協調解決。

(二)院際間會診制度

1、疑難病例或特殊病例需請院際間會診時，經病房副主任醫師以上醫師同意，寫好病人的病歷摘要和會診目的，確定請求會診醫院的相關專業(或會診醫師)，報醫務處，由醫務處與有關單位聯繫，確定會診時間，會診時需有科主任或受委託的副主任醫師以上職稱的醫師陪同，主管醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，並做好會診記錄。

2、院內外聯合會診由科室向醫務處提出申請，並帶給病歷摘要。會診由科室主任(或副主任)主持。主管醫師要詳細介紹病情，做好會診前準備和會診記錄工作。

醫院的規章制度 篇3

一、總則：

1、 為確保醫院工作質量和正常工作秩序，強化醫院管理，健全內部監督約束機制，在職工中牢固樹立“以病人為中心，以醫療質量為核心”的服務宗旨，以經濟槓桿為手段，從嚴治院，充分調動全院職工的積極性和創造性，全心全意為人民健康服務。結合醫院實際，特制定本制度。

2、本制度適用於各部門、科室及全體員工。

4、本制度面前，人人平等。

二、獎則：

獎勵對象：各部門、科室及個人。

獎勵方式：以精神獎勵為主(通報表揚、授予先進工作者、文明科

室稱號等)，適當給予獎金或獎品。

獎勵時間：隨時獎勵和年終獎勵相結合。

1、在工作中能顧全大局，能正確對待各種複雜事件，並能及時採取應變措施，使事件得到妥善處理的給予獎勵。

2、維護醫院利益，勇於揭露損壞醫院利益行為，除為揭發人保密外，給予相應獎勵。

3、提出合理化建議，採納後給醫院帶來顯著經濟效益，根據效益情況給以一次性獎勵。

4、科室或個人得到新聞媒體正面報道表揚，分別給予200元獎勵。

5、收到患者書面表揚信或錦旗給予50—100元。

6、愛護醫院財產，精心維護設備，勤儉節約，有突出表現者給予獎勵。

7、工作中及時發現重大事故苗頭，阻止了事故或嚴重差錯的發生，使醫院或病員免受重大損失、給予相應獎勵。

8、敢於管理、善於管理，在提高醫院或科室服務質量，成績突出者給予獎勵。

9、在突發事件及重大醫療搶救工作中，能服從命令、忠於職守、臨危不懼、救死扶傷，取得較好社會效益的科室或個人給予獎勵。

10、為維護醫院形象，能正確對待個別病人或家屬的偏激行為，忍受委屈，經院務會討論後給予獎勵。

11、全年工作中成績突出，被評為先進工作者，給予表彰和獎勵。

12、參加醫院組織的各種競賽等活動獲得前三名者，分別給予獎勵。

13、堅持財經制度，維護財經紀律，敢於抵制歪風邪氣，避免較大資金流失，給予獎勵。

14、在後勤服務工作中認真、熱情、及時為臨牀服務，在節支方面做出較大成績給予獎勵。

15、凡在正式報刊、雜誌發表論文的，市級獎勵100元、省級獎勵200元國家級獎勵300元。

16、在醫療服務中，堅持優質服務，尊重服務對象，樂於助人，甘於奉獻，深受羣眾表揚的或拒收紅包的科室和個人給予獎勵。

三、罰責：

1、不遵守勞動紀律，上班遲到、早退、礦工、串崗、幹私活、會私客、吃東西、喝酒、輸液、看電視、聽音樂、睡覺、聊天、拿科室電話聊天、玩遊戲等做與工作無關的事，每發現一次處罰20元。

2、不能與同事密切配合共同完成工作任務，或詆譭他人、抬高自己、跟同事不搭台、不補台、甚至拆台或撥弄是非、挑撥離間、破壞團結、影響工作罰當事人100—300元。給醫院、他人造成不良影響和後果的，視情節輕重罰當事人500—1000元。

4、服務態度差，發現生、冷、硬、頂、推、拖罰當事人100元。

5、患者在診療過程中對醫療服務不滿意，科室沒有及時給予解決，上交矛盾或包庇，使病人向有關部門投訴，經核實，情況屬實，罰當事人100元，科室100元，同時通報科室負責人。

6、在工作中與病人或同事發生爭吵、打架鬥毆，根據情節輕重，處於50—300元罰款。造成損失或人身傷害由責任人承擔法律責任。

7、醫院全體員工必須24小時開通手機。關手機、不接電話或不服從安排，罰款100元，造成嚴重後果的承擔相應責任。

8、無故不參加早會、員工大會、全院性培訓學習，每次罰20元。

9、科室有關負責人不參加院務會、院週會以及該向科室傳達會議內容的，又不向科室傳達，每次罰款20元。

10、職能科室間的臨界工作，經領導協調裁決後，仍發生相互推諉，踢皮球，扣罰科室負責人100元。

11、後勤無充分理由未能及時供應臨牀、醫技科室所需的各種物資，予以處罰。

12、科室出現差錯隱瞞不報或弄虛作假，扣罰科室負責人100元。

13、上級部門各類檢查，非正常原因影響醫院積分的科室或個人，給予200——500元的處罰。給醫院造成損失的重罰。

醫院的規章制度 篇4

南昌新聞網訊(劉蓉報道)為切實解決患者出院後存在的問題，進一步做好護理服務的延伸,提高患者滿意度，省腫瘤醫院放二科在認真做好患者出院指導的基礎上,再次制定了出院患者隨訪制度。

該隨訪制度包括：1、每位患者出院後由N3護士將患者的基本信息，如姓名、性別、診斷、出院時間、聯繫電話、需重點隨訪的內容等，登記在出院患者隨訪登記表上。2、每週四下午由責1班護士進行電話隨訪，一般在患者出院後一週左右開始第一次隨訪，每位患者將根據出院時間接受1-3次隨訪。3、隨訪重點應根據患者病情進行，如疼痛、PICC帶管、放射治療口腔黏膜反應、放射治療皮膚反應、外周靜脈穿刺局部反應等進行。4、隨訪內容包括：一般問候、詢問病情、用藥指導、提醒及預約複診、徵求意見、詢問其它需求並解答。5、隨訪人必須主動介紹自己，做到熱情、耐心、有禮貌，體現人文關懷。6、對隨訪的情況要記錄在案，未能隨訪到位的要註明原因。

自4月6日開始，該科已開展了電話隨訪工作，對兩位PICC帶管出院未按時維護的患者給予督導，促使其按時維護，提高了患者的遵醫行為，保障了帶管安全。

醫院的規章制度 篇5

病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。

1、住院病人均應佩戴腕帶作為身份識別標識。

2、腕帶佩戴規範

目的:(1)病人流動過程中能被正確識別(如加牀、轉牀、手術、外出檢查等);(2)有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對;(3)意識模糊或不清者能被正確識別;(4)確保母嬰的唯一性，防止相互混淆;(5)醫生查房時準確快速地確認病人、讀取病人信息。

①手術病人(包括微創手術)、危重病人以及過敏性體質病人務必佩帶腕帶，作為病人識別標誌。

②腕帶填入的識別信息務必經兩人核對後方可使用。若有損壞，及時更新，同樣需要經兩人核對。

③按操作規範給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，鬆緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶(在醫院死亡病人需經家屬確認屍體後才去除)

④執行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。

附:國際病人安全目標管理規程

(一)目的

保證醫院相關運作流程和政策貼合國際病安全目標的要求，透過有效的監控措施，保證在實際工作中能夠得到執行，以確保病人安全，減少意外事件的發生。

(二)標準

1、正確識別病人:要使用至少兩套病人識別碼

(1)當給病人用藥、輸血或輸血製品、抽血標本或採集其他臨牀檢驗標本、給病人進行其他任何治療或操作時，至少要有兩套病人識別碼。

(2)住院病人使用住院號(性別或年齡)和病人姓名作為病人的識別碼，在病人入院時記錄在腕帶上;急診搶救室的病人使用病人的姓名(對於身份不明的昏迷病人，由接診的醫護人員臨時命名)和門診號作為病人的標識碼，在病人進行搶救室時記錄在手腕帶上;門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼能夠作為病人識別的補充信息，當使用識別碼有困難時可選取這些補充信息，詢問病人後再與這些信息進行核對。患者身份識別制度。在核對病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什麼名字?“讓病人回答，然後將病人的回答與手中信息進行核對。

(3)放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、姓名等其他貼合要求的號碼作為病人標本的識別碼，但科內務必統一，並在科室管理規程中書面寫明政策。

(4)在病人的血袋、藥袋和標本的標籤上要寫明(或打印出)進行病人的識別碼，以便與病人進行核對

(5)在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標本時要對病人的識別碼進行核對。

(6)病人的牀號和房間號不能作為病人的識別碼使用。

2、有效改善相互溝通

(1)在工作只能需執行口頭醫囑或電話醫囑、接到各類的緊急口頭報告時，務必有一個口頭確認過程，護士或接聽報告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記錄，然後大聲複述一遍口頭醫囑的全部資料、各類檢查緊急的口頭報告資料，對方確認無誤。

(2)醫院允許在病人搶救、中深度鎮靜治療、手術時使用口頭醫囑。在緊急狀況下，在醫師不能立即到達又需要立即處理時能夠使用電話醫囑，其他狀況不準口頭醫囑或電話醫囑。原則上儘量減少使用電話醫囑，患者出現病情變化，下級醫生請示上級醫生後，上級醫生在電話中下達的醫囑要由值班醫生或管牀醫生下達書面醫囑後護士才能執行，而且要在病程記錄中記錄相關資料。

(3)口頭或電話醫囑下達後，護士即要立即書面記錄(可記錄在口頭醫囑單或其他記錄紙上)，並根據書面記錄資料大聲複述給下達醫囑的醫生後，聽到複述醫囑後，醫生要明確示意，經確認無誤後護士執行。在個性緊急且人手緊張的狀況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求在保證正確用藥的前提下執行口頭醫囑，事後立即補記醫囑資料。口頭或電話醫囑要在病人搶救完成後六小時內在電腦系統內補錄，並打印簽字。手術病人的口頭醫囑單要求下達醫囑的醫生和執行護士簽字確認，並存入病歷中保存。

(4)所有急診檢驗結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果(簡稱危急值)需要及時通知臨牀醫護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中要包括檢驗、檢查危急值得項目名稱、臨界值、報告流程和報告職責人。並以書面的形式確認，同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。檢驗危急值得報告能夠透過lis系統自動控制，並提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結果和/危急值結果的書面報告要在審核後立即發送，並電話通知臨牀科室，以便醫師及時得到相關報告。

(5)臨牀科室工作人員，包括醫師和護士在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告後，要有書面記錄，並將記錄的資料大聲複述一遍給報告人聽，要得到對方的確認。記錄的資料包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告給主管醫生或值班醫生的時間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。

(6)主管醫生或值班醫生接到檢查項目高危報告後，要及時對病人進行評估和處理，必要時向上級醫生或科主任請示報告，並在病程記錄中記載。

(7)在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時，需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體徵、基本病情、病人可能需要的特殊醫療設備(氧氣、心電監護、呼吸機能)以及病區問的其他相關信息等告知病區，病區接電話人員要有書面記錄並大聲複述給打電話的人員，要得到對方的確認，同時醫護應相互告知。其他狀況下進行的電話溝通要按<醫療工作電話溝通記錄管理規程>進行記錄。

3、消除手術錯誤

(1)手術前暫停:為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前停止術前所有操作及術前核對。

(2)手術前核對

①為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的資料，一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室，手術需要的所有醫療文書齊全，醫療設備已準備好且功能正常。

②在手術室進行的手術、手術前核對要在麻醉誘導前進行，手術病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、麻醉師、巡迴護士一齊根據<手術護理記錄>中“手術前核對清單”中的資料進行逐項核對，核對資料由巡迴護士記錄，並將參與核對人員名單記錄。

③門、急診的小手術應在手術前由病人本人(清醒可合作的病人)、手術醫生、治療護士一齊核對，核對資料由治療護士記錄在<門急診、介入手術護理記錄單>中，並將參與核對人員名單進行記錄。

④當核對清單內的項目無法透過(填“否”)時，手術不得進行，如果在特殊狀況下仍需手術時，要經過醫務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、搶救病人生命為主要職責，能夠先搶救，後報告。

(3)術前手術標記:所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。標記要精確、清晰可見，可能狀況下由病人講出病變部位。

①住院病人由手術醫生在病區進行手術標記，門、急診手術的病人也應有手術醫生在門急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的狀況下能夠在手術室手術前鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。

②手術切口、穿刺點和手術部位的標記都要準確、清晰，鋪單後還能夠看得清楚。手術標記要使用藍色和紫色油性標記筆。

③手術標記筆應放在各病區的指定地點，每位醫生都要明白具體地點，每位術科醫生應隨身攜帶標記筆，手術室應備消毒後的標記筆供使用。標記筆只能用來作手術標記，不准它用。

③其他操作或治療如有左右區分，在操作或治療時容易發生部位錯誤時也需標記，如局部熱療、胸穿、腰穿等狀況。

4、減少病人跌倒風險

(1)建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌倒的危險因素，對高危病人進行跌倒風險評估。

(2)門、急診病人對病人進行跌倒風險的評估和記錄，如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育，並採取相應的防範措施。

(3)住院病人

①每位住院病人的初次護理評估中務必包括對病人跌倒的風險評估(新生兒除外)。跌倒風險評估資料包括病人的年齡、意識狀況、走動潛力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物使用狀況、環境設施狀況等引起跌倒的風險因素，並對病人及家屬進行預防跌倒宣教，且要有記錄。

②所有跌倒高危病人均須進行動態評估，病人出現下列狀況需隨時評估:轉入病人、病情變化(如手術後，意識、活動、自我照顧潛力等改變)、使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/、調血糖等藥物時、跌倒後、分值發生變化時、更換陪人或家屬時;同時對病人家屬進行預防跌倒教育，並有書面記錄。

③對於跌倒風險的病人要在牀頭掛標識醫院牌，並根據醫院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些計劃要得到執行。

④病人跌倒發生後護士要對病人是否受傷、受傷的程度進行評估，如有受傷立即通知主管醫生或值班醫生，對病人的傷情進行進一步評估，並進行相應處理。同時要對病人進行相關的健康教育和採取預防再次跌倒的計劃，同時要按流程和要求報告。報告資料包括:跌倒發生的時間、地點、傷害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體推薦。

⑤總務、基建後勤要確定哪些環境因素和設備因素是引起病人跌倒的高危因素，定時巡查評估，同時要培訓和教育醫務人員，尤其是病區護士發現病人跌倒的高危環境和設備因素存在時，及時通知後勤進行處理。

⑥護理部、醫務科每月對導致病人跌倒的因素進行分析，提出改善意見，並報院安全管理委員會批准後相關部門執行。

⑦科主任和護士長要對員工，包括新入職的員工進行預防跌倒的培訓，醫護人員對病人及家屬進行預防跌倒的健康教育。

⑧護理部、醫教科等職能部門聯合制定預防病人跌倒的指引。

醫院的規章制度 篇6

第一章 總則

第一條 為規範和加強衞生部預算管理醫院(以下簡稱醫院)醫學裝備管理工作，促進醫學裝備合理配置、安全與有效利用，充分發揮使用效益，保障醫院健康發展，根據《醫療衞生機構醫學裝備管理辦法》(衞規財發〔x1〕24號)規定，結合醫院實際情況，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的醫學裝備，是指醫院中用於醫療、教學、科研、預防、保健等工作，具有衞生專業技術特徵的儀器設備、器械、耗材和醫學信息系統等的總稱。

第三條 醫院利用各種來源資金購置、接受捐贈和調撥的醫學裝備，均應當按照本辦法實施管理。

第四條 醫學裝備管理應當遵循統一領導、歸口管理、分級負責、權責一致的原則。

第五條 醫學裝備是醫院各項工作的物質基礎和重要保障。醫院應當建立健全醫學裝備管理制度，加強人力配備，提高醫學裝備管理能力和應用技術水平。

第二章 機構與職責

第六條 醫院醫學裝備管理實行院領導、醫學裝備管理處室和使用科室三級負責管理體制。

第七條 醫院應當設置專門的醫學裝備管理處室，由院領導直接負責，並依據醫院規模、管理任務配備數量適宜的專業技術人員，承擔計劃、採購、保管、維修、質控等職能。

第八條 醫學裝備工作主管院領導主要職責包括：

(一)貫徹、執行國家有關醫學裝備管理的法律法規、規章制度和政策。

(二)按照分工權限，領導本院醫學裝備管理工作，加強隊伍建設和工作考評，協調院內相關部門工作。

(三)對應當集體決策的重大事項，提交院領導班子集體決策。

第九條 醫學裝備管理處室主要職責包括：

(一)根據國家有關規定，建立完善本院醫學裝備管理工作制度並監督執行;

(二)負責本院醫學裝備配置規劃和年度計劃的制訂、實施等工作;

(三)負責本院醫學裝備購置、驗收、質控、維護、修理、應用分析和處置等全程管理;

(四)保障醫學裝備正常使用;

(五)收集相關政策法規和醫學裝備信息，提供決策參考依據;

(六)組織本院醫學裝備管理相關人員專業培訓;

(七)完成院領導交辦的其他工作。

第十條 醫學裝備使用科室主要職責包括：

(一)設有專職或兼職管理人員，在醫學裝備管理處室的指導下，具體負責本科室醫學裝備日常管理工作。

(二)制訂本科室醫學裝備購置需求計劃。

(三)配合做好醫學裝備安裝、調試、驗收、維護和建檔等工作。

(四)做好醫學裝備使用、保管等工作，保證醫學裝備安全運行。

(五)完成院領導交辦的其他工作。

第十一條 醫院應當設立醫學裝備管理委員會。委員會由院領導、醫學裝備管理處室及有關科室人員和專家組成，負責對本院醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃、採購活動等重大事項進行評估、論證和諮詢。

第三章 計劃與採購管理

第十二條 醫院要注重常規醫學裝備配備，以滿足基本醫療服務需求為導向，優先配置功能適用、技術適宜、節能環保的裝備，推行資源共享，杜絕盲目配置。

第十三條 醫學裝備管理處室應當根據本院功能、規模和事業總體發展規劃，科學制訂醫學裝備發展規劃，有計劃分重點逐步實施。

第十四條 使用科室提出醫學裝備年度購置需求計劃，按照工作急需程度排序，提交醫學裝備管理處室。

第十五條 醫學裝備管理處室根據本院醫學裝備發展規劃和年度預算，對各使用科室醫學裝備購置需求計劃進行審核，編制全院年度裝備計劃和採購實施計劃。

第十六條 單價在1萬元及以上或一次批量價格在5萬元及以上的醫學裝備均應當納入年度裝備計劃管理。

第十七條 單價在50萬元及以上的醫學裝備購置計劃，應當進行可行性論證。論證內容應當包括配置必要性、可行性、社會和經濟效益、預期使用情況、人員資質等。

第十八條 醫學裝備管理處室應當將醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和採購實施計劃提交醫學裝備管理委員會研究討論後，報主管院長審核並提交院務會審定。

第十九條 醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和採購實施計劃應當經院務會研究批准後，方可執行，不得隨意更改。

第二十條 醫院要按照公開透明、公平競爭、客觀公正和誠實信用的原則，加強醫學裝備採購管理，建立醫學裝備採購論證、技術評估制度。

第二十一條 醫院應當加強預算管理，嚴格執行年度裝備計劃和採購實施計劃。未列入計劃的項目，原則上不得安排採購。因特殊情況確需計劃外採購的，應當嚴格論證審批。

第二十二條 醫院應當建立採購流程內部控制制度。紀檢、監察、審計等處室要加強對採購過程的監督。

第二十三條 醫院購置醫學裝備應當按照《中華人民共和國政府採購法》規定的程序進行採購。

第二十四條 國家規定須實行集中採購的醫學裝備，必須實行集中採購。

第二十五條 未實行集中採購的醫學裝備，應當首選公開招標方式採購。不具備公開招標條件的，可以按照國家有關規定選擇其他方式進行採購。

第二十六條 因突發公共事件等應急情況需要緊急採購的，醫院應當按照主管部門制定的應急採購預案執行。

第二十七條 採購進口醫學裝備的，應當按照《政府採購進口產品管理辦法》相關規定獲得採購進口產品核准。進口醫學裝備屬於國家規定的機電產品範圍的，應當按照《進口機電產品管理辦法》相關規定執行。

第二十八條 採購醫學裝備屬於輻射源產品管理目錄的，應當取得輻射安全許可證;屬於計量產品管理目錄的，應當取得計量合格證明;屬於大型醫用設備管理品目的，應當取得配置許可。

第二十九條 醫院應當加強一次性使用無菌器械採購記錄管理。採購記錄內容應當包括企業名稱、產品名稱、原產地、規格型號、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、採購日期等，確保可追溯每批產品的進貨來源。

第三十條 醫院應當加強醫學裝備採購合同規範管理，保證採購裝備的質量，嚴格防範各類風險，確保資金安全。

第三十一條 醫院應當加強供貨商資質管理，建立供貨商評價和淘汰機制，形成合格供貨商名單。

第四章 驗收管理

第三十二條 醫學裝備驗收是醫學裝備投入使用之前的

關鍵環節，醫院應當嚴格執行驗收程序，確保驗收質量。

第三十三條 醫學裝備驗收工作一般由醫學裝備管理處室組織使用科室和供應商共同完成。技術複雜的醫學裝備驗收，可請具備相應技術能力的第三方機構共同參加。

第三十四條 醫學裝備驗收前，驗收工作人員應當詳細閲讀醫學裝備採購合同和相關技術資料，熟悉瞭解醫學裝備各項技術參數、性能和安裝條件。

第三十五條 對安裝機房有特殊要求的醫學裝備，應當按照安裝圖紙要求做好機房佈局改造、室內裝修、水、電、氣和防護等準備。

第三十六條 醫學裝備驗收包括到貨驗收和性能驗收。

(一)到貨驗收主要內容包括：

1.查驗外包裝、合同號、箱件數、收貨單位名稱、品名、貨號、批次及相關資料;

2.開箱查驗醫學裝備品名、規格、數量、外觀、技術資料、出廠日期、出廠編號等。

(二)性能驗收主要內容包括：

1.驗證醫學裝備功能;

2.驗證醫學裝備技術參數和性能指標。

第三十七條 醫學裝備驗收過程應當做好現場記錄，留存必要影像資料。

第三十八條 屬於國家規定商檢範圍的進口醫學裝備，到貨後應當及時向所在地商檢部門申請檢驗。檢驗結果作為驗收工作內容和依據。

第三十九條 對醫學裝備驗收中發現的問題，按照採購合同規定屬於供應商責任的，醫院應當及時辦理換貨、退貨、索賠等事宜。

第四十條 醫學裝備驗收結束，應當填寫詳細驗收報告，由各方驗收人員簽字確認，並按照規定及時辦理貨款支付和固定資產入賬手續。

第四十一條 醫學裝備到貨後，應當及時完成安裝和驗收。進口醫學裝備驗收應當在索賠期限前15天完成。

第五章 質量保障管理

第四十二條 醫院應當加強醫學裝備質量保障工作的組織領導，增強安全意識，保證必要的人力和物力，確保在用醫學裝備狀態正常，滿足臨牀使用安全有效的要求。

第四十三條 醫院應當建立醫學裝備使用人員操作培訓與考核制度，加強醫學裝備使用人員操作培訓工作，為醫學裝備臨牀使用提供技術支持與諮詢服務。

第四十四條 醫學裝備質量保障工作應當遵循依法合規、分級管理、預防為主、科學規範的原則。

第四十五條 醫院應當建立醫學裝備風險管理和風險評估制度，依據醫學裝備風險級別和風險評估結果制訂醫學裝備質量保障實施方案，實行分級管理。

第四十六條 醫學裝備根據以下特徵劃分風險等級：

(一)功能影響：反映醫學裝備用於臨牀診療活動時對患者和使用人員健康、生命安全的影響程度;

(二)物理風險：反映醫學裝備發生故障時對患者和使用人員健康、生命安全的影響程度;

(三)設計屬性：反映醫學裝備自身風險屬性或生產商對維護保養的要求;

(四)故障頻率：反映既往醫學裝備發生故障或安全事件的情況。

第四十七條 醫學裝備風險分為三級：

(一)I級為低風險級別，是指通過常規管理可以保障安全性、有效性，發生故障不會或不易對患者和使用人員造成損害的醫學裝備。

(二)II級為中等風險級別，是指需要採取特定措施將風險控制在可接受水平的醫學裝備。

(三)III級為高風險級別，是指直接與患者和使用人員生命安全相關，具有較高潛在危險，必須嚴格管理和控制風險的醫學裝備。主要包括生命支持類、植入類、滅菌類、輻射類和大型醫用設備。

第四十八條 醫院應當逐步建立和完善醫學裝備質量控制技術規範。

第四十九條 醫院應當定期開展在用醫學裝備預防性維護，確保醫學裝備處於最佳工作狀態，保障使用壽命，降低維修成本。

第五十條 預防性維護週期根據醫學裝備屬性、使用頻率和風險等級確定。一般III級風險醫學裝備每半年至少進行1次，II級風險醫學裝備每年至少進行1次，I級風險醫學裝備每2年至少進行1次。國家規定或醫學裝備使用説明有明確要求的，從其規定。

第五十一條 預防性維護工作內容一般包括外觀檢查、清潔保養、功能檢查、性能測試校準、電氣安全檢查和醫學裝備使用説明要求的其他內容。

第五十二條 預防性維護應當由具備技術能力的醫學工程技術人員、供應商或委託具備相應技術能力的第三方機構定期執行。

第五十三條 醫學裝備管理處室應當定期對在用醫學裝備進行巡檢，及時發現問題並及時處理，防止醫學裝備故障和減少安全事件發生率。

第五十四條 醫院根據實際情況決定醫學裝備維修方式。對不同醫學裝備，可以選擇自主維修、供應商維修或第三方維修。醫院應當提高自主維修能力。

第五十五條 醫學裝備管理處室應當加強維修工作管理。使用科室報修後，由醫學裝備管理處室進行檢測、分析，確定維修方案並及時修復。

第五十六條 醫學裝備修復後，應當進行相應的技術指標校驗或計量檢定，確保醫學裝備性能可靠，使用安全。

第五十七條 醫院應當優化維修工作流程，提高響應速度，縮短醫學裝備怠機時間。

第五十八條 醫院應當制訂生命支持類、急救類醫學裝備應急預案，保障臨牀工作需要。

第五十九條 醫院不得使用無合格證明、過期、失效、淘汰、報廢的醫學裝備。

第六十條 醫學裝備管理處室應當如實記錄醫學裝備質量保障工作，及時整理納入醫學裝備技術檔案。主要包括：

(一)醫學裝備質量檢測原始記錄;

(二)醫學裝備計量記錄;

(三)醫學裝備預防性維護記錄;

(四)醫學裝備巡檢記錄;

(五)醫學裝備故障記錄;

(六)醫學裝備維修記錄;

(七)醫學裝備安全事件報告記錄。

第六十一條 醫學裝備使用科室應當加強在用醫學裝備的日常維護保養。日常維護保養不得替代必要的預防性維護和巡檢工作。

第六十二條 醫院應當按照客觀真實、定量為主、綜合分析和適用可行的原則建立醫學裝備使用評價制度，促進醫學裝備合理應用，提高設備購置選型的科學性，減少資源浪費。

對長期閒置不用、低效運轉或超標準配置的醫學裝備，醫學裝備管理處室應當在本院內調劑使用。

第六十三條 醫院應當加強對大型醫用設備使用評價工作，結合醫院實際，制訂評價考核辦法，完善評價體系。評價內容應當包括工作效率、配置效率、社會效益和經濟效益4個方面。

第六章 處置管理

第六十四條 醫學裝備處置是指醫院對佔有、使用的醫學裝備進行產權轉讓或註銷的行為。

第六十五條 醫學裝備處置方式包括：調撥、捐贈和報廢報損等。

第六十六條 醫院處置醫學裝備，應當按照中央級事業單位國有資產處置管理有關規定，嚴格履行審批手續，未經批准不得自行處置。處置海關監管期內的進口免税醫學裝備，應當按照海關相關規定執行。

第六十七條 對符合下列情形之一的醫學裝備，應當予以調撥：

(一)長期閒置不用、低效運轉或超標準配置的醫學裝備;

(二)因醫院撤銷、合併、分立而移交的醫學裝備;

(三)因醫院隸屬關係改變需要劃轉的醫學裝備。

第六十八條 在使用期限內，但技術落後，功能已不能滿足本院工作需要的醫學裝備，可予以調撥。

第六十九條 醫院依據國家有關規定，按照審批權限報批後，可對外捐贈、調撥未變質殘損和未過期報廢的醫學裝備。

第七十條 對符合下列情形之一的醫學裝備，應當予以報廢：

(一)使用期超過折舊期，使用中損耗過高，效率低，或計量、質量檢測不合格且無法修復的;

(二)嚴重損壞無法修復，或經修復無法達到質量安全指標的;

(三)嚴重污染環境，或不能安全運轉，可能危害人身安全與健康且無改造價值的;

(四)超過使用壽命的;

(五)國家規定必須淘汰的。

第七十一條 對符合下列情形之一的醫學裝備，可予以報廢：

(一)在使用期限內，設備無故障，但支持運行的關鍵耗材在市場上無法購買到，導致設備無法正常使用的;

(二)在使用期限內，設備發生故障，但維修費用過高，接近或超過重置成本。

第七十二條 對經批准報廢的醫學裝備，醫院應當按照公開、安全、環保、高效的原則予以處理，不得向其他醫療機構出售、轉讓。

第七十三條 對所有待處置的醫學裝備，應當妥善保管，防止遺失。

第七十四條 對已完成處置的醫學裝備，應當及時辦理固定資產賬務手續。

第七章 醫用耗材管理

第七十五條 醫院應當建立醫用耗材准入制度，加強植入類耗材等醫用高值耗材管理。屬於集中採購目錄內的，醫學裝備管理處室應當按照有關規定執行。不在集中採購目錄內但確需使用的，醫學裝備管理處室應當組織專家嚴格論證，並嚴格履行相關程序。

第七十六條 醫院應當嚴格執行醫用耗材入出庫管理制度。嚴格核對訂貨信息與實物一致性，包括數量、規格、外觀、效期、批次等，驗收無誤後方可辦理入庫手續。按照先進先出的原則，信息審核無誤後方可辦理出庫手續。

第七十七條 醫用耗材倉儲空間應當實行分區分類管理，嚴格執行醫用耗材貯存要求，確保安全存儲。

第七十八條 醫學裝備管理處室應當根據本院醫療工作和管理需求，合理制訂計劃，設置醫用耗材安全庫存，及時補貨，保障臨牀工作需要。

第七十九條 醫用耗材庫存應當定期盤點，保證賬實相符，及時發現近效期產品、滯用產品並進行處理。

第八十條 醫療衞生技術人員使用醫用耗材時，應當認真核對其規格、型號、消毒或者有效日期等，並進行登記。

第八十一條 使用過的一次性醫用耗材應當及時毀形。屬於醫療廢物的，應當嚴格按照醫療廢物管理有關規定處理。

第八十二條 醫院應當利用信息化技術加強醫用耗材全流程監控，建立醫用耗材追溯制度。

第八十三條 醫院應當加強醫用耗材臨牀應用培訓，確保使用安全。

第八十四條 醫院應當加強醫用耗材不良事件的監控和分析，發現問題及時上報主管部門。

第八章 檔案管理

第八十五條 醫學裝備檔案是醫學裝備管理工作的重要依據和基本信息。醫院應當按照集中統一的原則，健全醫學裝備檔案管理制度，確保醫學裝備檔案完整、明晰和準確。

第八十六條 醫院應當設置適宜的醫學裝備檔案保存場所，設有專人管理。

第八十七條 醫學裝備檔案包括管理檔案和技術檔案。

(一)管理檔案包括：

1.衞生行政部門、主管部門印發的與醫學裝備管理工作相關的文件;

2.醫院醫學裝備管理規章制度等文件;

3.醫院醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和採購實施計劃以及相關的會議紀要、審批報告;

4.醫院醫學裝備管理工作相關的工作計劃、總結、報告、請示、批覆、會議記錄、統計報表等資料。

(二)技術檔案包括：

1.醫學裝備申購資料：申請報告、論證報告、購置計劃、上級部門批覆等;

2.醫學裝備採購資料：招標投標文件、評標報告、採購記錄、購置合同、發票複印件、進口產品論證報告及批覆、進口產品商檢記錄等;

3.醫學裝備技術資料：配置清單、安裝驗收報告、產品説明書、使用手冊、維修手冊、線路圖等;

4.醫學裝備運行資料：計量檢測報告、維修維護記錄、質量控制記錄、維保合同等;

5.醫學裝備處置資料：報廢、調撥、捐贈等申請及批覆。

第八十八條 單價在5萬元及以上的醫學裝備應當建立技術檔案。

第八十九條 按照國家檔案管理相關規定和本辦法規定，需要立卷歸檔的資料應當收集齊全、集中管理，任何人不得據為己有或者拒絕歸檔。

第九十條 醫學裝備管理處室應當在醫學裝備管理活動中及時記錄、補充和完善醫學裝備檔案。

第九十一條 醫院應當建立醫學裝備管理檔案借閲登記制度。借閲檔案必須履行借閲手續，原則上檔案應當在檔案室內進行查閲。如需複製、外借須提出申請，由分管領導批准後方可借出。

第九十二條 借閲人應當妥善保管醫學裝備檔案，不得塗改、拆散、遺失檔案。借閲檔案應當及時歸還，借用時間一般不得超過10天。

第九十三條 醫院應當加強醫學裝備檔案管理交接工作，確保檔案完整、連續。任何人不得因工作變動、離職或退休等，擅自帶走或銷燬醫學裝備檔案。

第九十四條 因對口支援等工作需要，醫院對外調撥或捐贈醫學裝備時，與醫學裝備質量保障相關的技術資料、運行資料等醫學裝備檔案，應當一併移交。醫院根據實際需要，可備份留存。

第九十五條 醫學裝備報廢后，醫學裝備管理處室應當歸集、整理完整的技術檔案移交醫院檔案管理處室，按照規定年限保存。

第九十六條 醫院應當加強醫學裝備檔案管理能力建設，充分發揮醫學裝備檔案的作用，開展數據彙總、整理和分析等信息統計工作，為醫院醫學裝備管理工作提供依據和決策參考。

第九章監督管理

第九十七條 衞生部對各醫院執行本辦法情況進行檢查，指導各醫院醫學裝備管理工作。

第九十八條 醫院所在地省級衞生行政部門要加強對各醫院醫學裝備管理工作的監督檢查和評價考核。

第九十九條 對在醫學裝備管理工作中作出重大貢獻的處室與個人，應當給予適當獎勵。

第一百條 對違反本辦法規定，或制度不健全、管理不善、職責落實不到位的醫院，由衞生行政部門視情節嚴重程度，對其主要責任人和工作人員給予批評教育或相應紀律處分。

第一百零一條 對違反本辦法規定，不認真履行醫學裝備管理職責、違反操作規程造成醫學裝備人為損壞或保管不當造成遺失的工作人員，應當視情節嚴重程度，給予批評教育或相應紀律處分。

第十章 附則

第一百零二條 本辦法適用於衞生部預算管理醫院。其他醫療衞生機構可參照執行。

第一百零三條 本辦法由衞生部負責解釋。

第一百零四條 各醫院可根據本辦法規定，制訂本院實施細則。

第一百零五條 本辦法自發布之日起執行。

醫院的規章制度 篇7

患者身份識別制度

1。嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。護士在標本採集，給藥或輸血等各類診療活動前，務必嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法。

2。能有效溝通的患者，實行雙向核對法，既除核對牀頭卡以外還要求患者自行説出本人姓名，確認無誤後方可執行。

3。對無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、神志不清、無自主潛力的重症患者、新生兒及不一樣語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮靜期間的患者務必按規定使用“腕帶”標識作為患者身份識別標識;在進行各項診療操作前除了核對牀頭卡以外，務必核對腕帶，識別患者的身份。

4。在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者(或家屬、溝通，作為最後確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

5。對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫務人員陳述自我姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

6。在重症監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒科使用“腕帶”作為患者身份識別標識。

7。填入腕帶的識別信息務必經兩名醫務人員核對後方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

8。腕帶填寫的信息字跡清晰規範，準確無誤。項目包括：病區、牀號、姓名、性別、年齡、住院號等信息

9。"腕帶"原則上佩帶在病人"左手"。患者使用腕帶鬆緊適度，皮膚完整無破損

10、完善並落實護理各關鍵流程(急診、病房、手術室、產房、新生兒、的患者識別措施，交接程序與登記制度。

10、在檢驗、放射、CT、超聲、放射治療、等直接與患者當面接觸的科室都應進行識別患者

11、定期檢查腕帶使用狀況，護理質量控制小組每月督導並有記錄。

醫院的規章制度 篇8

患者身份識別制度

為了科學準確識別患者信息，杜絕安全隱患的發生，對住院患者實行雙重身份識別，即實行腕帶標識和牀頭牌識別管理。具體如下：

1、醫務人員在進行各種診療操作時，務必嚴格執行三查七對制度，至少同時使用兩種患者身份識別的方法，如：姓名、性別、住院號等，不得單獨使用患者牀位號或病房號核對患者。

2、實施有創(包括介入)診療活動前，實施者要親自告知病人或家屬，嚴格執行查對制度，以確保對正確的病人實施正確的操作。

3、ICU、新生兒科/室、手術病人、意識不清、無自主潛力的患者、不一樣語種語言交流障礙的病人入院即使用“腕帶”，作為實施搶救、輸血、輸液等各項診療、護理活動時辨識病人的有效手段。腕帶資料包括病人科別、牀號、姓名、性別、年齡、住院號、血型。新生兒腕帶資料包括牀號、母親姓名、新生兒性別等。腕帶由病房護士雙人填寫並親視病人佩戴。

4、手術前一天，各病區分管護士根據醫囑查對手術患者牀號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、手術名稱、手術部位無誤後，進行術前準備。手術當天，手術室工作人員在病房接病人時核對病歷及腕帶的資料，並與患者或家屬核對，無誤後方能接走。進入手術室與巡迴護士再次核對，無誤後方能進入手術間。手術開始前，由麻醉師、手術醫師、巡迴護士再次核對，術後手術室仍應持手術病人接送卡及病歷與病區做好病情、藥品及物品的交接，無誤後填寫手術患者交接記錄本離開。

5、急診科、ICU、手術室、產房等與病區交接時，由醫務人員攜帶病歷及“患者轉出交接記錄本”護送病人至轉入科室。兩科室醫護人員交接病歷，同時在牀邊交接病人的病情及護理狀況，交接完畢，雙方分別在“患者轉出交接記錄本”及“患者轉入交接記錄本”簽字後方可離開。

6、職能部門(醫教科、護理部、門診部)履行督導職能，並有記錄。

醫院的規章制度 篇9

門診患者身份識別制度

一、在門診實施任何診療活動前，實施者應親自與患者(或家屬)溝通，作為最後確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

二、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項診療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、年齡三種方法確認患者身份。

三、各診區掛號、分診護士，掛號時認真核對患者“健康行”就診卡及病歷封面上的基本信息:姓名、性別、年齡、職業、地址、藥物過敏史及聯繫電話，瞭解患者基本病情並正確分診，幫忙患者選取醫師，準確為患者刷卡掛號，避免因分診錯誤導致換號、退號。

四、給患者建卡時核對身份證或病歷封面上的基本信息:姓名、性別、年齡、職業、地址、藥物過敏史及聯繫電話，正確輸入患者信息。

五、對預約患者認真核登記表中患者姓名、性別、年齡及手機號碼、就診卡及病歷封面上的基本信息:姓名、性別、年齡、職業、地址、藥物過敏史及聯繫電話。醫師為患者診治前核對就診卡及門診病歷患者基本信息，準確識別患者身份。

六、對昏迷、意識不清、語言交流障礙、無自主潛力、新生兒、7歲以下患兒及無痛檢查、手術等患者，務必使用腕帶作為識別身份的表示和查對的有效手段。在各種診療、護理操作前要認真核對腕帶上的各項信息，準確識別患者身份。

七、腕帶填寫的信息字跡清晰規範，準確無誤，務必經兩名醫務人員核對後方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

八、患者使用腕帶舒適，鬆緊度適宜，皮膚完整無破損。

醫院的規章制度 篇10

一、醫務人員洗手的方法

××採用流動水洗手，使雙手充分浸濕;

××取適量肥皂或者皂液，均勻塗抹至整個手掌、手背、手指和指縫;

××認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：

(1)掌心相對，手指併攏，相互揉搓;

(2)手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行;

(3)掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓;

(4)右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行;

(5)彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;

(6)將五個手指尖併攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;

(7)7.必要時增加對手腕的清洗。

××掌心對掌心搓揉××手指交叉，掌心對手背搓揉××手指交叉，掌心對掌心搓揉

××雙手互握搓揉手指××拇指在掌中搓揉××指尖在掌心中搓揉

××在流動水下徹底衝淨雙手，擦乾，取適量護手液護膚。

二、醫務人員在下列情況下應當洗手

××直接接觸病人前後，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前後;

××接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前後，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之後;

××穿脱隔離衣前後，摘手套後;

××進行無菌操作前後，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之後;

××手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染後。

【注意事項】

1.洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

2.洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器後，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固體肥皂，應保持肥皂乾燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3.手洗淨後應用一次性紙巾、乾淨的小毛巾擦乾雙手，或用幹手器乾燥雙手，小毛巾應一用一消毒。

4.手無可見污染物時，可以使用速幹手消毒劑消毒雙手代替洗手。

三、醫務人員在下列情況下應當進行手消毒

××檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前;

××出入隔離病房、重症監護病房、燒傷病房、新生兒重症病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前後;

××接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品後;

××雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之後;

××需雙手保持較長時間抗菌活性時。

四、醫務人員手消毒的方法

××取適量的速幹手消毒劑於掌心;

××嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓;

××揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部乾燥，使雙手達到消毒目的。

【注意事項】

1.手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之後，應當先用流動水衝淨，然後使用手消毒劑消毒雙手。

2、進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前後應當洗手。一次性無菌手套不得重複使用。

五、醫務人員手衞生標準

不同環境下工作的醫務人員，手衞生應達到如下要求：

1、ⅰ類和ⅱ類區域醫務人員的手衞生要求應≤。ⅰ類和ⅱ類區域包括層流潔淨手術室、層流潔淨病房、普通手術室、產房、普通保護性隔離室、供應室潔淨區、燒傷病房、重症監護病房等。

2、ⅲ類區域醫務人員的手衞生要求應≤。ⅲ類區域包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室及各類普通病房和房間等。

3、ⅳ類區域醫務人員的手衞生要求應≤。ⅳ類區域包括感染性疾病科、傳染病科及病房。

4、各區域工作的醫務人員的手，均不得檢出致病微生物。

六、手衞生設施和用品的配備

1、處置室、換藥室、病房等應設有流動洗手設施，手術室、產房、重症監護室等重點部門應當採用非手觸式水龍頭開關。

2、用於洗手的肥皂或者皂液應當置於潔淨的容器內，容器應當定期清潔和消毒，使用的固體肥皂應保持乾燥。提倡使用皂液。如使用固體肥皂，應保持肥皂乾燥，盛裝肥皂的容器保持清潔。

3、洗手後的幹手物品或者設施應當避免造成二次污染。可使用一次性紙巾、乾淨的小毛巾擦乾雙手，或用幹手器乾燥雙手。小毛巾應一用一消毒。

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醫院的規章制度 篇11

為使我院控煙活動深入開展，給廣大患者和醫務人員營造一個無煙、清潔、健康的工作和就醫環境，特制定本制度，請全院職工嚴格遵照執行。

一、本院員工應自覺拒絕煙草，積極控煙。對自願戒煙的員工，由醫院免費提供戒煙服務和戒煙藥品。對成功戒煙的員工，由支部提出申請，經控煙辦公室審核後，醫院給予全院表彰和一定金額的獎勵，同時發放證書，並在院內網站上進行宣傳。

二、本院員工應自覺遵守控煙相關規定，進入醫院後不得在

院內非吸煙區吸煙。如經發現，首次予以批評教育，第二次給予嚴重警告，以後每發現一次扣罰當事人50元，並在全院通報批評，同時扣除所在科室當月控煙獎勵款，取消科室、科主任及其本人年度評優資格。

三、凡本院員工發現本科室或其它科室的員工在院內非吸煙區吸煙並勸阻無效時，可向控煙辦巡視督導組報告，督導組經現場察看屬實，即對吸煙者進行處罰。對報告人予以一定金額的獎勵，獎勵款由罰款中支出。

四、進行無煙科室評比。

1.控煙辦公室每週一次對醫院各科室進行控煙情況檢查，並記錄。

2.支部控煙工作小組每週不定期對科室進行控煙情況檢查，並記錄。

3.控煙巡視員每天不定期對所屬包乾區域進行控煙情況檢查，並記錄。

4.所有的檢查情況每月1次彙總到控煙辦公室，控煙辦公室對檢查情況進行分析，並對控煙工作做得出色的科室給予全院公開表揚，授予“無煙科室”流動紅旗，該評比與年終考核和中層幹部績效掛鈎。獲得年度“無煙科室”流動紅旗的科室年終評先時優先。

五、科室管轄範圍內發生吸煙現象或發現煙蒂，或本科室員工違反控煙規定，由該科主任負監管失察之責，對該科室公開批評，扣除該科當月的控煙獎，並要求在規定時間內予以整改。

醫院的規章制度 篇12

1 主題內容與適用範圍

本標準規定了各類從事醫療活動的環境空氣、物體表面、醫護人員手、醫療用品。消毒劑、污水、污物處理衞生標準。本標準適用於各級各類醫療、保健、衞生防疫機構。

2 引用標準

GB 4789.4 食品衞生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗

GB 4789.11 食品衞生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗

GB 4789.28 食品衞生微生物學檢驗 染色法、培養基和試劑

GB 7918.2 化粧品微生物標準檢驗方法、細菌總數測定

GB 7918.4 化粧品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌

GB 7918. 5 化粧品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌

GB J 48 醫院污水排放標準(試行)

3 術語

3.1 消毒衞生標準

不同對象經消毒與滅菌處理後，允許殘留微生物的最高數量。

3.2 層流潔淨手術室及層流潔淨病房

採用層流空氣淨化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間後流出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。

3.3 重症監護病房

採用現代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續監護與治療的病房。

3.4 保護性隔離房間

為避免醫院內高度易感病人受到來自其他病人、醫護人員、探視者以及病區環境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。

3.5 供應室清潔區

滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區域。

3.6 供應室無菌區

滅菌後，供應室內無菌物品存放的區域。

3.7 消毒劑

能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒;不能殺滅細菌芽抱的藥物。

4 衞生標準

4.1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衞生標準

4.1.1細菌菌落總數

允許檢出值見表l.

表1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衞生標準

4.1.2 致病性微生物

不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進行相應指標的檢測。

母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫護人員手上，不得檢出沙門氏菌。

4.2 醫療用品衞生標準

4.2.1 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必須無菌。

4.2.2 接觸粘膜的醫療用品

細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2;致病性微生物不得檢出。

4、2.3 接觸皮膚的醫療用品

細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2;致病性微生物不得檢出。

4.3 使用中消毒劑與無曲器械保存液衞生標準

4.3.1 使用中消毒劑

細菌菌落總數應≤100cfu/ML;致病性微生物不得檢出。

4.3.2 無菌器械保存液

必須無菌。

4.4 污物處理衞牛標準

污染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品;必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進行相應指標的檢測。

4.5 污水排放標準

按GHJ48(試行)執行。

5 檢查方法

5.1 採樣及檢查方法

按附錄A執行。

6 有關規定

6.l 各級、各類醫療、保健、衞生防疫機構必須執行本標準。並應指定專門科室(部門)負責民體貫徹實

6.2 各級衞生監督、衞生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規定負責監督、監測工作。

附錄A

採樣及檢查方法

(補充件)

A1 採樣及檢查原則

採樣後必須儘快對別樣品進行相應指標的檢測;送檢時間不得超過6h,若樣品保存於0-4Co條件時。送搶時間不得超過24h。

A2 空氣採樣及檢查方法

A2.1 採樣高度時間

選擇消毒處理後與進行醫療活動之前期間採樣。

A2. 2 採祥高度

與地面垂直高度80-150cm。

A2.3 布點方法

室內面積≤30M2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距牆1m處各取一點;室內面積>30m2，設東、西、南、北、中 5點，其中東、西、南、北點均距牆1m。

A2. 4 採樣方法

用9cm直徑普通營養瓊脂平板在採樣點暴露5min後送檢培養。

A2.5 細菌菌落總數檢查

A2.5.l 普通營養瓊脂培養基

按GB4789.28中3.7條配製。

A2 5.2 檢查方法

參照 GB7918. 2規定執行。

A2.5.3結果計算

5000N

空氣細菌菌落總數(cfu/m3)= AT ...............(A1)

式中： A—一平板面積。 cm2;

T—一平板暴露時間，min;

N—一平均菌落數，cfu/平皿。

A3 物體表面採樣及檢查方法

A3.1 採樣時間

選擇消毒處理後4h內進行採樣。

A3.2 採樣面積

被採表面<100cm2，取全部表而;被採表面≥100cm2,取100cm2。

A3.3採樣方法

用5×5cm2的標準滅菌規格板;放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水平樣液的棉拭子1支，在規格權內橫豎往返各塗抹5次;並隨之轉動棉拭於。連續採樣1-4個規格板面積;剪去手接觸部分，將棉拭於放入裝10ml採樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則採用棉拭子直接塗抹物體的方法採樣。

A3、4 細菌菌落總數檢查

按A2.5規定執行。

A3. 4.1 結果計算

物體表面細菌菌落總數(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數×採樣液稀釋倍數......(A2)

採樣面積(cm2)

A4 醫護人員手採樣及檢查方法

A4.1 採樣時間

在接觸病人、從事醫療活動前進行採樣。

A4. 2 採樣面積及方法

被檢人五指併攏，將浸有無菌生理鹽水採樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回塗擦各兩次(一隻手塗擦面積30cm2〕，並隨之轉動採樣棉試子，剪去手接觸部位;將棉試子放入裝有10ml採樣液的試管內這位。採樣面積按平方釐米(cm2)計算。

A4. 3 細菌菌落總數檢查

按A2. 5規定執行。

A4.3.1 結果計算

手細菌菌落總數(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數×採樣液稀釋倍數......(A3)

30X2

A5 醫療用品採樣及檢查方法

A5、1 採樣時間

在消毒或滅菌處理後，存放有效期內採樣。

A5.2 採樣量及採樣方法

可用破壞性方法取樣的醫療用品，如輸液(血)器、注射器和注射計等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫療用品，可用浸有無菌生理鹽水採樣液的棉試子在被檢物體表面塗抹採樣，被採表面<100cm2，取全部表面;被採表面≥100cm2,取100cm2。。

A5.3 無菌檢查

按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。

A5.4 細菌菌落總數檢查

按A2.5規定執行。

A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液

A6.1 採樣時間

採取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。

A6. 2 採樣量及方法

在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混均，對於醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可;對於含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒

劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉;對於洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入

3%(W/V)吐温80和0.3%卵磷脂;對於醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸;對於含有表面活性劑的各種複方消毒劑，需在肉湯中加入3%( W/V)吐温80，以中和被檢藥液的殘效作用。

A6.3 細菌菌落總數檢查

按 A2. 5規定執行。

A6、3.1 結果分析

平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個平板的落數在10個以下，仍可用於消毒處理(但個能用於滅菌)，若每個平板菌落數超過10個，説明每毫升被檢樣液含菌量己超過100個，即不宜再用。

A7 溶血性鏈球菌檢查

參照GB4789. 11執行。

A8 沙門氏菌檢查

參照 GB4789. 4執行。

A9 綠膿桿菌檢查

參照GB7918.4執行

A10 金黃色葡萄球菌檢查

參照GB7918 .5執計。

A11 污物採樣及檢查方法

A11.1 採樣時問

在消毒或滅菌處理後進行採樣。

A11.2 採樣量及採樣方法

按A5.2執行。

A11.3 檢查方法

可參照A7-A10章進行相應指標的檢測。

A12 污水、污泥採樣及檢查方法

按GBJ48(試行)規定執行。

A13 結果判斷

檢查結果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格;反之，不符合相應本標準接值者，則判定為檢查個不合格。

醫院的規章制度 篇13

血液淨化室消毒隔離制度

1.對血液透析機定期消毒，嚴格監測;一次性透析器不得重複使用。

2.工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離。加強個人防護。

3.進入血液淨化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。

4.應對病人常規進行血液淨化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。

5.傳染病患者血液淨化在隔離淨化間內進行，固定牀位專機透析，採取相應的隔離、消毒措施。急症病人應專機透析。

6.加強透析液製備輸入過程的質量監測。

7.對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，採取控制措施。

8.每月必須對入、出透析器的透析液進行監測，當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加採樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，並及時進行監測。

口腔科消毒隔離制度

1.診療區域內應當保證環境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區域進行清潔、消毒每日定時通風或者進行空氣淨化;對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔，消毒處理。每週對環境進行一次徹底的清潔、消毒。

2.進入病人的口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。

3.對每位病人操作前後，必須洗手或手消毒，操作時必須帶口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

4.凡接觸病人傷口和血液的器械(如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等)每人用後均應滅菌，常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用後均應消毒。

5.凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模形等物品，送技工室操作前必須消毒。

6.用後的敷料等感染性廢物應及時清理、密閉、焚燒。

內窺鏡室消毒隔離制度

1.內窺鏡室診查區、洗滌消毒區、清潔區劃分明確，保持室內清潔，操作結束後嚴格進行消毒處理。

2.不同部位的內鏡的診療工作應當分室進行;不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。

3.工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

4.內鏡及附件的數量應當與醫院規模和接診病人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求、保障病人安全。

5.進入人體無菌組織或器官的內窺鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌;消化道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒;活檢鉗應滅菌處理。

6.用後的內窺鏡及附件應立即用流動水清洗，再用多酶洗劑刷洗，清水沖洗清除管道中的殘留組織，瀝乾水分後再進行消毒。

7.浸泡內窺鏡的消毒液選擇應符合要求，浸泡完全，時間符合要求。

8.每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低於有效濃度立即更換。

醫院的規章制度 篇14

分級護理制度

醫護人員根據患者病情和生活自理潛力，確定並實施不同級別的護理，並根據患者的狀況變化進行動態調整。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。(標記：一級護理為紅色、二級護理為綠色、三級護理可不設標記)

(1)特級護理

1)具備以下狀況之一的患者，能夠確定為特級護理：

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;

②重症監護患者;

③各種複雜或者大手術後的患者;

④嚴重創傷或大面積燒傷的患者;

⑤使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者;

⑥實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，並需要嚴密監護生命體徵的患者;

⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。

2)護理要點：

①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵;

②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;

③根據醫囑，準確測量出入量;

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

⑤持續患者的舒適和功能體位;

⑥實施牀旁交接班。

(2)一級護理

1)具備以下狀況之一的患者，能夠確定為一級護理：

①病情趨向穩定的重症患者;

②手術後或者治療期間需要嚴格卧牀的患者;

③生活完全不能自理且病情不穩定的患者;

④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

2)護理要點：

①每小時巡視患者，觀察患者病情變化;

②根據患者病情，測量生命體徵;

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;

⑤帶給護理相關的健康指導。

(3)二級護理

1)具備以下狀況之一的患者，能夠確定為二級護理:

①病情穩定，仍需卧牀的患者;

②生活部分自理的患者。

2)護理要點：

①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;

②根據患者病情，測量生命體徵;

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施;

⑤帶給護理相關的健康指導。

(4)三級護理

1)具備以下狀況之一的患者，能夠確定為三級護理：

①生活完全自理且病情穩定的患者;

②生活完全自理且處於康復期的患者。

2)護理要點：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;

②根據患者病情，測量生命體徵;

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;

④帶給護理相關的健康指導。

醫院的規章制度 篇15

1。嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。護士在進行標本採集、給藥、輸血(或血製品)及其它護理操作等活動時，應至少同時使用兩種患者身份識別方式，如：姓名、年齡、出生年月、性別、牀號等。禁止僅以房間或牀號作為識別的唯一依據。

2。對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者或近親屬陳述患者姓名，確認無誤後方可執行。

3。對無法有效溝通的患者，如手術(或幹細胞採集術、深靜脈置管術、血漿置換、單採術、血細胞分離術)患者、搶救、昏迷、神志不清、無自主潛力的重症患者，務必使用腕帶。在各診療操作前除了核對牀頭卡、醫囑執行單以外，務必核對腕帶，以識別患者身份。

4。填入腕帶的識別信息務必經兩名醫務人員核對後方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。腕帶填寫的信息字跡清晰規範，準確無誤。項目包括：科室、牀號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。“腕帶”原則上佩戴病人左手，佩戴時，墊1～2指按緊搭扣，鬆緊適宜，防止扭曲、勒傷。觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。護士長對患者腕帶使用狀況進行監督和檢查。

5.在實施任何有創診療活動前，實施者應親自與患者(或家屬)溝通，作為最後確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

6.需進行手術(或幹細胞採集術、深靜脈置管術、血漿置換、單採術、血細胞分離術)的患者，護士應嚴格執行患者身份識別的流程，對患者姓名、年齡、科室、住院號等信息進行確認。手術室與科室交接中重點環節進行準確的有效核對，做好交接登記。

7。患者轉科交接時，至少同時使用兩種患者身份識別方式，做好轉科交接登記。

醫院的規章制度 篇16

為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院後的一體化醫療服務模式，將醫療服務延伸至院後和家庭，使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，醫院特制定出院病人隨訪制度如下，望各臨牀科室認真執行：

1：各科均要建立出院病人住院信息登記電子檔案，內容應包括：姓名、年齡、單位、住址、聯繫電話，門診診斷、住院治療結果、出院診斷和隨訪情況等內容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫師負責填寫。

2：所有出院後需院外繼續治療、康復和定期複診的患者均在隨訪範圍。

3：隨訪方式包括電話隨訪、接受諮詢、上門隨診、書信聯繫等，隨訪的內容包括：瞭解病人出院後的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院複診、病情變化後的處置意見等專業技術性指導。

4：隨診時間應根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情複雜和危重的病人出院後應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2~4周內應隨訪一次，此後至少三個月隨訪一次。

5：負責隨訪的醫務人員由相關科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫師負責。第一責任人為主管醫師，隨訪情況由主管醫師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。並根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。

6：科主任應對住院醫師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行督促。

7：醫務科、護理部應對各臨牀科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導，並將檢查情況向業務院長彙報及全院通報。

8：各臨牀科室出院病人信息登記電子存檔率要求達100。每漏登記一人扣主管醫師20個崗點，科室每月底統計總登記率低於90時，每降低1，扣全科人員人均10個崗點。急、危、疑難病人、慢性病病人、需定期複診的病人及病情康復較慢的病人隨訪率要求達到100。每漏隨訪一人扣主管醫師20個崗點，科室每月底統計必須隨訪的病人隨訪率低於90時，每降低1，扣全科人員人均10個崗點。