醫療糾紛民事上訴狀

醫療糾紛民事上訴狀

上訴人：_________________姓名__________，性別__________，出生年月__________，民族__________，工作單位__________，職業__________，住址_____________，聯繫電話_____________。

被上訴人：_________________單位名稱_____________(要寫全稱)，地址_____________，聯繫電話_____________，法定代表人(負責人)：_________________姓名__________，職務__________。

上訴人因___________一案，不服__________人民法院__________ 年__________ 月___________日(__________ )民初字第__________ 號民事判決(裁定)書，現提出上訴。

上訴請求：

1、___________________

2、___________________

事實和理由：

_________________

此致

_______________市中級人民法院

上訴人：______________

______年______月______日

附：

1、本狀副本_____份;

2、證據材料一部。