醫院工作管理制度

第一章 醫療規章制度第一節 共同制度一、請示報告制度 凡遇到下列情況，必須及時逐級向有關部門及領導請示報告： 1、意外災害急救，接收大批創傷、中毒或傳染病人及必須動員全院力量搶救的危重傷病員等。 2、凡為傷病員施行重大手術，首次開展重要的新業務、新技術等。 3、門診部或病房發現國家規定管理的傳染病。 4、發生醫療事故、醫療糾紛或嚴重醫療、護理差錯，貴重醫療器材損壞或被盜、貴重或劇、毒、麻藥品丟失、成批藥品變質、失效等。 5、收治公安部門正在審查的病員。 6、收治有自殺傾向的傷病員。 7、與社會上發生衝突時。 8、需要重大的經濟開支時。二、醫師值班交接班制度 1、值班人員必須堅守崗位履行職責，保證診療工作不間斷地進行。 2、每日下班前，值班醫師接受各級醫師交班的醫療工作，交接班時應巡視病室，瞭解危重病員情況，做好牀前交接班。 3、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿並交班。值班醫生對危重病員，所採取的檢查、治療措施，應做好病程記錄並扼要記入交班本。 4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員病情變化時的臨時處理，對急診入院患者及時進行檢查、填寫病歷並給予必要的醫療處置。 5、值班醫生遇有疑難問題應逐級請示上級醫師處理。 6、值班醫師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。 7、值班醫生在晨會上報告病員情況，危重病員須在牀旁交班。三、院總值班制度 1、院總值班由院領導和職能科室相關人員參加，負責處理非辦公時間內的醫療、行政和臨時事宜。及時傳達上級指示處理緊急事宜。 2、負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，瞭解情況做到心中有數。 3、值班人員遇有不能解決的重大問題，應及時向院領導請示報告，根據領導意見負責組織處理。 4、總值班人員，按時認真做好交接班工作。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。 5、值班人員根據需要有權組織人員，集中力量解決臨時發生問題，有權調動醫院機動車輛。 6、值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負責。 7、每天交班前，清掃值班室內衞生認真做好室內物品交接。四、消毒隔離制度1、醫護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執行無菌操作規程，以防止院內交叉感染。2、各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，並應遵照執行，科主任與護士長做好檢查、監督工作。3、門診或普通病房發現法定傳染病人或可疑病人應立即上報，並要採取積極有效措施，妥善處理。4、傳染病人用過的敷料，器械均應按規定處理。排泄物、嘔吐物必須經過淨化消毒，傳染病人用過的衣物、被服應消毒後再清洗，醫院污水須經過消毒處理後才能排放。5、醫務人員進行各種操作、診療、處置前後均應流水洗手，各部門必要時備有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。6、全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進行統一處理，不準亂堆亂放。7、全院醫務人員上班時應必須穿戴工作衣、帽，着裝整潔，無菌操作時應戴口罩並嚴格遵守無菌操作規程。8、院感染專職人員應定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監控監測，做好檢查記錄。五、處方制度(一)處方權限1、在職各級醫師的處方權，需經各科主任提出，醫務科對其資格確認後登記、備案，通知藥劑科進行有處方權醫師本人簽字留樣。2、處方必須由醫師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方由他人臨時填寫藥名、數量等，任何人不得摹仿醫師在處方上簽字。3、麻醉藥品處方由主治醫師以上並經批准授於麻醉藥品處方權的醫師簽署方為有效，急救時值班醫師可按病情需要使用麻醉藥品注射劑，用後由具有麻醉藥品處方權的醫師補籤處方。4、藥劑師有權監督醫師合理用藥，對不合格的處方、亂開方、濫用藥者，藥房有權拒絕發藥，藥劑師不得擅自修改處方內容。六、查對制度(一)臨牀科室1、醫生在開處方，醫囑進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、牀號、住院號(門診號)。2、執行醫囑時，要進行“三查七對”：擺藥後查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。對牀號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。觀察病情變化和處置後反應。3、清點藥品時和使用藥品前，必須要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經過反覆核對，靜脈給藥要檢查有無變質，瓶口有無鬆動、裂縫，有無配伍禁忌。5、輸血前，須經兩人查對，無誤後方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。輸血完畢，瓶內餘血保留24小時後方可處理。6、值班護士查對醫囑時不準聊天、不準打電話，整理醫囑時，必須認真核對，做到準確無誤。7、除緊急情況外不得使用口頭醫囑，執行口頭醫囑時，必須仔細複述核對，執行後必須及時補寫醫囑。(二)手術室制度l、接病員時要查對科別、牀號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，手術結束時，再清點複核1次。(三)藥房制度1、配方時，查對處方的內容，藥品劑量、配注禁忌。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標籤(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。(五)檢驗科制度1、採取標本時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號，標本數量和質量。3、檢驗時，查對試劑、檢驗項目。4、檢驗後，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。(六)放射科制度1、檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、目的。2、診療時，查對科別、病牀、姓名、部位、時間、角度、劑量。3、發報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨牀診斷。(七)理療鍼灸室制度1、各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，檢查體表，體內有無金屬異物。4、針炙治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。(八)供應室制度l、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。(九) 心、腦電、超聲檢查室制度1、檢查時，查對科別、牀號、姓名、性別、檢查目的及部位。2、診斷時，查對姓名、編號、臨牀診斷、檢查結果。3、發報告時查對科別、病房。第二節 醫療行政管理制度一、行政會議制度(一)院長辦公會議：1、由院長主持，醫院相關領導參加。2、會議內容：①分析醫院建設和發展的形勢，討論醫療、科研、行政、後勤工作中的重要問題，總結前一階段工作情況。②研討醫院發展的長遠計劃和醫院醫療工作的改革措施。③討論和研究機構改革及人員配備及對員工的獎懲及獎金分配。④講評職能科室的工作情況。⑤研究醫院經費的預算和開支計劃。⑥其他需要解決的重大問題。3、議事原則：①貫徹民主集中制原則，充分發揚民主，重要問題需經到會人員充分發表意見，在充分聽取各方面意見的基礎上，集中多數人意見，重要決策必須要經過調查研究後決策。②提交辦公會討論的問題，重點是要提出解決問題的措施和辦法。③參加會議人員要按時到會，要嚴格執行保密紀律，不得隨意泄露會議討論內容或會議決定的需要保密的事項。④院辦主任認真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀要。協助院長了解決議執行情況和催辦有關事項，並將執行情況及時向院長彙報。(二)院週會：院週會由院長或副院長主持，各職能科室負責人、臨牀(醫技>科室負責人，護士長參加。院辦負責記錄並做好會前各項準備工作，每週召開一次。 1、傳達上級指示和文件精神，通報院辦公會議決定，佈置工作、協調關係。 2、總結上週工作，包括醫療質量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務態度等情況。 3、聽取科負責人的彙報，研究解決醫療、服務等有關問題，佈置下週任務。(三)科早會：由科主任、護士長主持，全科醫護人員參加。每早上班後即召開，一般不超過十五分鐘， 1、聽取值班人員彙報，進行交接班。 2、傳達上級指示和有關文件精神。 3、對本科工作質量和服務態度進行分析評價，並落實整改措施。二、醫務科工作制度(一)在院長的領導下，根據醫院的工作計劃，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫院領導決策提供可靠的依據。(二)定期檢查醫療工作制度，醫療技術操作常規和醫療、醫技人員工作職責的貫徹 執行情況，做好科室間的協調工作，保證醫療工作貫性運轉。(三)制定本院的醫療質量管理方案，建立目標體系，評價標準和實施辦法，經院辦公會研究批准後，組織實施。(四) 保證醫療安全，做好醫療事故和差錯的防範工作，及時對醫療事故和醫療糾紛進行調查，組織討論提出處理意見。(五)幫助科室開展的新業務、新技術，組織協調危重病人的搶救、疑難病例的討論、重大手術的審批和院內外會診工作。(六)組織對全院衞生技術人員的業務培訓和考核工作。三、醫療質量管理制度(一)建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。(二)制定醫療質量監控方案，主要內容包括：醫療質量管理目標、計劃措施、效果評價及信息反饋等。(三)對全體人員進行質量管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”觀念，積極參加質量管理活動。(四)加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。(五)建立、健全登記、統計制度，定期通報質量管理情況。(六)醫療質量的檢查結果應與科室評優、個人評獎相結合。一、醫療統計制度(一)醫療登記、統計資料是改進醫院工作，加強醫療質量管理的科學依據，各科室及有關人員應認真負責彙總和收集報表資料，按期分析、統計、上報。(二)門診部應當做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，並彙總各科病員流動情況，每日報醫務科和醫療信息統計室。(三)各臨牀科對出入院的病員應詳細填寫病案首頁、出入院登記和病員流動日報，對搶救重危病員，開展新技術、新業務，發生醫院感染、醫療差錯和事故，以及輸血、輸液反應等均應詳細登記，並按規定上報。(四)醫技科室應做好各項工作的質量登記、統計，並按時上報。(五)醫療信息統計室負責全院醫療信息的收集、整理、分析和報告，實施統計服務和統計監督，做好衞生統計報表工作，按時上報。(六)各種醫療登記、統計資料，應當填寫完整、準確、字跡清楚、妥善保管，衞生統計報表應永久保存。(七)各種報表報出的時間1、日報：次日上午九點報出(假節日等特殊情況例外)。2、月報：於下月6日前報出。3、季報：於下季度第一個月10日前報出。4、年報：於下年度1月20日前報出。5、半年報：於7月15日前報出。6、全年統計彙總於下年度第一季度內報出。7、住院病人疾病分類年報於下年度1月15日前報出。二、病案管理制度(一)醫院病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。(二)要按疾病分類建卡編號，統一集中管理。(三)不得擅自翻閲、轉抄、複製病案。(四)複製病案，必須持單位介紹信，經醫務科批准後，方可進行。(五)涉及醫療糾紛或事故的病案，在未作出鑑定處理之前，應由醫務科妥善保管，任何個人未經醫院領導批准，不得借閲、轉抄或複製。(六)病案室要按時進行出院病案歸檔情況，有權向臨牀科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。(七)住院病案應永久保存，並遵守病案資料的保密制度。(八)保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內應禁止吸煙。第四節 醫院感染管理工作制度一、醫院感染管理制度(一)建立醫院感染管理委員會，科室醫院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級監控組織，開展醫院感染監測工作。(二)醫院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫院感染專職管理人員的工作彙報，研究改進工作。(三)醫院感染管理專職(兼職)人員應根據醫院感染監控制定方案，每半年1次對全院環境衞生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調查和檢測，每月進行1次醫院感染髮病調查，定期對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。(四)科室應指定醫師或護士長負責醫院感染髮病監測工作，發現問題，及時反饋，並提出改進措施。(五)加強院內感染管理的宣傳教育，瞭解院內感染監測工作的意義，掌握監測知識，提高醫護人員的監控水平。二、醫院傳染源管理制度(一)醫院傳染病人，應根據傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。(二)嚴格執行消毒常規，傳染病人出院、轉科、死亡等離開隔離區時，所有物品必須進行終末消毒。(三)檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作台、地面、衣物等。檢驗完畢的標本應先消毒後處理，檢驗單發出前應消毒，菌種應由專人保管，專冊登記。(四)對已被感染的傳染病人應儘快治療，醫務人員接觸傳染病人應當嚴格執行消毒、隔離制。(五)高危區工作人員應當定期進行帶菌檢查，根據檢查結果採取相應的措施。三、環境衞生管理制度(一)病室內禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，並做到衞生用具專室專用。(二)禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。(三)醫院內的污水排放應符合國家規定的醫院污水排放標準。(四)各種醫療器械、室內桌、椅、操作枱，地面和空氣等消毒應當按《醫療護理技術操作常規》和《消毒管理辦法》中的有關要求執行，並定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監測。(五)醫務人員在進行各項操作前後，必須按照要求洗手，感染高發區醫務人員在操作前後應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、採血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫療衞生用品，用後必須及時回收，集中銷燬。(六)共用重點監測科室(消毒供應室、手術室、治療室、注射室)均應嚴格執行消毒常規，已消毒、滅菌的物品應當註明失效日期，並定期對滅菌物品和空氣進行細菌學監測。四、醫院感染防範制度1、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。2、做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區，下層為污染區。3、沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。4、開啟的無菌溶液需在4小時內使用，各種溶液不得超過24小時註明開啟時間。5、置於容器牛的無菌物品一經打開，保存時間不超過24小時。6、使用後的一次性物品及時毀形，放在指定的容器內集中浸泡處理後，裝黃色垃圾袋送指定地點。7、地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。8、持物鉗乾燥存放，打開後寫上打開時間，使用時間不超過4小時，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時間，盛放鹽水棉球打開後24小時更換，盛放碘伏的油膏缸，每週更換二次。9、紫外線照射每天半小時，並有記錄，紫外線強度每半年監測一次管每週一次用95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養一次。10、每週大掃除一次，徹底打掃門窗、牆面、地面及物體表面。11、每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一週。12、非治療物品不得入治療室。五、抗生素使用制度(一)醫院定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施；並制定合理使用抗生素的管理辦法。(二)各級醫師應當嚴格掌握抗生素的適應症和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌羣失調，聯合應用抗生素應有明確指證，並應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發熱原因不明者，應儘可能先弄清病原學診斷後再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養後可初步選用抗生素，待細菌培養結果山來後，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨牀效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素。(五)細菌感染得到有效控制後，應及時停用抗生素。(六)一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。(七)使用抗生素應當本着有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，並定期上報臨牀使用抗生素的情況及存在問題。第五節 門診工作制度一、門診部工作制度(一)科學組織和指導分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及70歲以上老人應當優先安排門診。(二)實行首診醫師負責制，醫師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。(三)遇有疑難、重危傷病員或3次以上來診尚不能確診者，應及時上報醫院領導。(四)定期檢查總結門診醫療質量。(五)承辦病員入院、出院、轉院手續，掌握各科病員流動和牀位使用情況，每日向統計室報告。(六)嚴格執行消毒、隔離制度，防止醫院感染，傳染病診室，做好疫情、職業病報告。(七)門診應經常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衞生防病和計劃生育、優生優育知識。三、住院處工作制度(一)出院、入院病員均由本院各科醫師開具出入院證，統一由住院處辦理手續。(二)病員辦理出院手續，由病區護士長到住院處進行核算，開具帳單。(三)住院病員，應詳細填寫住院卡及病歷首頁，按規定預交押金。(四)住院處設置住院病人一覽表，並每日與病區聯繫，及時掌握和了解病牀使用和週轉情況。(五)住院處工作必須細心負責，態度和藹，準確掌握各種收費標準、交付現金時應當麪點清，開出收據，並保留存根備查。四、觀察室工作制度(一)觀察室留觀病員由急診醫師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續。(二)觀察室牀位，應按牀編號，掛牀頭牌，並按時進行消毒。(三)建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院後，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。(四)留觀病員的管理，應留陪護。二、病歷書寫制度（一）病歷書寫基本要求1、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，並按規定順序排列整齊。2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。（二）門診病歷書寫要求1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體徵和必要的陰性體徵，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載於病歷上，由醫師(士)寫並籤全名。2、間隔時間過久或與前次不同病種的複診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。3、每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。5、被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見並簽字。6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，並在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。(四)住院病歷書寫要求1、新入院病人必須填寫完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，治療處理意見，由醫師書寫簽名。2、入院記錄應在24小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內容應包括診斷依據、鑑別診斷和治療計劃。3、再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。4、病程記錄(病程日誌)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見並簽字。5、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄，麻醉記錄，手術後返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。6、更換經治醫師時由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結。階段小結每月一次由經治醫師負責填入病程記錄內。7、凡決定轉診，轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診，轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最後由科主任審查簽字。8、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。9、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院後處理方針和隨診計劃。由經治醫師書寫、主治醫師審查籤全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫、主治醫師籤全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。三、醫囑制度（一）醫囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得塗改。每項醫囑一般只能包括一個內容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣並簽名。臨時醫囑應向護士交待清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名並註明時間。（二）醫師(士)開出醫囑後，應當複查一遍。特殊醫囑應向護士交待清楚。護士不能確認的醫囑必須查清後執行。除急救外不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑時，護士須複誦一遍，並經醫師核對無誤後執行，事後醫師應及時補記醫囑。嚴禁不看病人就開醫囑的草率不負責的行為。（三）護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每週由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑後，需經另一人查對。每班、每次查對後應簽名。（四）手術後或分娩後要停止術前或產前醫囑、重開醫囑，並分別轉抄於醫囑記錄單和各項執行單上。（五）凡需下班執行的臨時醫囑、要交待清楚，並在值班記錄上註明。（六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫師，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄並及時向經治醫師報告補記醫囑。（七）對長期住院的病員，每月應對醫囑整理1次。四、查房制度（一）院領導查房，按照領導分工，每週一次，職能部門根據情況要求參加。（二）科主任查房：一般每週保證3次，查房時各級醫師、護士長和有關人員參加。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫囑、病歷、護理質量：聽取醫師、護士對診療護理意見，進行必要的臨牀教學工作。（三）主治醫師查房：一般每日一次，查房時應有住院醫師及有關護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，並向科主任彙報，檢杳病歷並糾正其中的錯誤，瞭解病員病情變化徵求病員意見，檢查醫囑執行情況及治療效果，決定出、轉院問題。（四）住院醫師查房：一般每日至少二次查房。對所管轄病人要逐個檢查。重點巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術後病員；根據病情變化，更改醫囑，對診斷不明、療效不佳病人要重點研究，提請上級醫師診查或會診，對檢驗、x線報告和其他檢查結果、要仔細分析，提出進一步檢查與治療意見、檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，開具次日特殊檢查醫囑，認真做好病程記錄。（五）值班醫生查房：要詳細聽取交班醫生和護理情況的報告，接班後對重點病人(危重、新入院病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發現問題及時處理，必要時請會診。下班前做好交班記錄。（六）護理查房：護士長組織護理人員每週進行一次護理查房，檢查護理質量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結合臨牀實際進行教學。五、會診制度（一）醫務人員要以高度的負責精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。(二)會診前，申請會診醫生做好準備，詳細介紹病情、説明會診目的，做好會診記錄。(二)科內會診，本科內疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。(四)科間會診，由經治醫師提出，上級醫師同意後填寫會診單。應邀醫師一般當天內完成，並書寫會診記錄。(五)院內會診，疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業務院長主持進行。(六)院外會診，由科主任提出，經醫務科同意；進行會診。(七)急診會診，被邀請的醫師，必須隨請隨到。(八)會診中，應詳細檢查，發揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。六、病例討論制度(一)疑難病例討論1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時，報請分管院長，組織他科人員參加。2、討論時由經治醫師將有關材料整理齊全，並報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結，儘早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。(二)術前病例討論會1、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。2、由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。3、訂出手術方案，術前準備，術中可能出現的問題與處理方法，術後觀察事項及護理要求等。4、討論情況必須記錄。一般手術也應進行相應討論。(三)死亡病例討論會1、凡死亡病例，一般應在死亡後3日內進行討論，特殊情況應及時討論。2、認真總結經驗教訓，討論情況，載入病歷。八、麻醉工作制度(一)麻醉醫師應於手術前到科室檢查病人，熟悉手術病員的病歷，各項檢查結果，瞭解術前準備情況，確定麻醉方式，重大手術與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。(二)麻醉前，應認真檢查和準備麻醉藥品，器械及急救設備，嚴格執行技術操作常規和查對制度，保證安全。(三)麻醉醫師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。如有異常情況及時與術者聯繫，共同研究，妥善處理。(四)手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內容填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應親自護送，並向值班人員交待手術麻醉的經過及注意事項。(五)麻醉者應進行術後隨訪，對全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術，應於24小時內隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單。遇有併發症，應協助處理，嚴重併發症應向上級彙報。(六)術後應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。(七)麻醉醫師應隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應在技術操作，急救器械等方面做好準備，必要時應晝夜值班。九、手術室工作制度(一)科室應於手術前一天填好手術通知單，送交手術室，並註明特殊用品，有經血液或體液傳播可能的患者應註明，急診手術可先電話通知，以後再填手術通知單，手術室隨時做好急診手術的準備工作。(二)各科事先應做好各項術前準備，手術人員應按時到達手術室，手術室護士應按時接回病員，並認真查對。(三)進入手術室的人員，必須更換手術室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術室規則，院內參觀須經手術室護士長同意。(四)手術人員在手術前認真查對，術中精力集中，密切配合，以確保手術順利進行，不得大聲談論病情或與手術無關的事，保持室內肅靜。(五)手術人員應遵守無菌技術操作，無菌手術和有菌手術分室進行，如須在同一手術間進行，先做無菌手術，後做有菌手術。(六)污染的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理。有經血液或體液傳播可能的患者，用過的手術器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，徹底消毒。(七)做好手術室的衞生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數量和質量，及時補充、更換。定期做空氣消毒，空氣指皿培養，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術切口發生感染時，應與臨牀科共同討論，找出原因並提出改進措施，按月做好手術登記，統計工作。(八)手術採取的標本，術畢由手術醫師填寫病理檢查申請單，並及時送檢。（九)建立常規手術器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術，術者應親自檢查，手術包必須標明名稱，失效期和責任者編號。手術室物品一般不允許外借。(十)各種藥品，器材均應定位放置，用後放回原處，手術器械應有專人保管，定期清點，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫療用毒性藥品應有明顯標誌，不同種類氣體的瓶罐或管道開關，應用不同顏色分類標誌，醒目可辨，並按規定存放。第七節 護理工作制度一、護理部工作制度(一)在院長的領導下，負責全院護理工作的組織和管理。(二)負責組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術操作規程和無菌技術，促進全院護理質量的提高。(三)做好經常性的醫療差錯和事故的防範工作，保證醫療護理工作的安全，對護理差錯或事故及時調查瞭解，認真進行討論並提出處理意見。(四)負責組織護理人員的業務技術培訓，定期進行考核，加強護理技術管理，開展護理工作的科研和技術革新，不斷提高護理技術水平。(五)督促科室護士長，搞好病房管理，達到環境整潔、安靜、舒適安全、工作有序的要求，對病人進行住院指導和生活管理，搞好基礎護理，合理控制陪護，積極創造條件，使病房設置規範化。(六)定期對各科常備藥品、器械物品的領取及無菌消毒隔離等情況進行檢查。二、護理值班制度(一)值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。(二)值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。(三)交班報告應由交班護士填寫，要求字跡清楚，內容簡明扼要，應用醫學術語，有連貫性。(四)晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關事項。(五)早晚交班時，日班護士應詳細閲讀交班簿，瞭解病員動態，然後由護士長或主管護師陪同日夜班重點巡視病員作牀前交班。交班者應給下一班做好必須用品的準備。(六)交班中如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接班時如發現問題，應由接班者負責，接班後如因交班不清，發生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。三、差錯事故登記報告處理制度(一)各科室均應建立差錯事故登記本，及時登記所發生的差錯事故的經過、原因、後果。護士長經常檢查，定期組織討論，總結經驗，吸取教訓。(二)發生嚴重差錯或事故後應立即採取補救措施，儘可能減輕病人痛苦或不良後果，並應立即向科主任、上級醫師或護士長報告，同時應報告護理部、醫務科、院領導，對重大事故、應做好善後工作。(三)發生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自塗改、銷燬，並保留病人的標本，以備鑑定、研究之用。(四)發生差錯和事故，科內應及時組織討論、分析原因，分清性質，明確責任，及時報告醫務科或護理部，24小時內交書面報告。(五)對已發生的差錯事故根據情況，應嚴肅處理給予處罰。對發生差錯事故的部門或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事後經領導或其他人發現時，須按情節從重給予處罰。(六)護理部應定期組織護士長分析事故差錯發生的原因，並提出防範措施。四、護理文件書寫制度(一)護理文件要嚴格按規定填寫，要用鋼筆書寫、文字簡練、應用醫學術語記錄病情，記錄整潔無塗改，外文或藥名要寫全名或按規定縮寫。(二)病人住院期間，護理文件要定點存放、病歷各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、塗改或丟失。(三)病人出院或死亡，應記錄出院或死亡時間，按規定整理好病歷由病案室保管。(四)病房交班報告本，須保存一年以上以備查閲。七、病房管理制度（一）醫務人員1、定期向病員宣講衞生知識，做好病員思想、生活管理等工作。2、保持病房整潔、舒適，肅靜、安全、避免噪音，做到走路輕、操作輕、説話輕。3、病區牀單位的陳設，室內物品和牀位擺放整齊並固定位置，未經同意不得任意搬動。4、保持病房清潔衞生、注意通風，每日至少清掃一次，每週大清掃一次。5、醫務人員必須穿戴工作服、工作帽、着裝整齊，必要時帶口罩，病房內不準吸煙。6、病員被服、用具、按基數配給病員，出院時清點收回。7、護士長全面負責，保管病房財產、設備，並分別指派專人管理。建立帳目、定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。8、定期召開病人座談會，徵求意見，改進病房工作。9、病房內不得接待非住院病人，不會客。醫生查房時不接私人電話，病人不得離開病房。（二）住院病人1、住院病人應遵守住院規則，聽從醫護人員指導和管理，與醫護人員密切合作，服從檢查、治療和護理，安心休養。2、住院病人應遵守醫院作息時間，在查房、診療時間內不得擅自離開病房。3、住院病人飲食要嚴格遵守醫囑，院外送進的食物，須經醫生或護士同意方可交給病人。4、住院病人及其家屬不得自行邀請院外醫生診治，不得指名要藥或強求不必要的檢查治療，也不得隨意到院外購藥應用。5、住院病人不得在醫護辦公室逗留、閒談，不得翻閲病歷及其他有關醫療記錄，未經醫護人員許可不得進入診療場所。6、住院病人不得隨意外出或在院外住宿，否則按自動出院處理。查房和治療時不得離開牀位。7、住院病人應注意個人衞生，經常保持病房內外整齊清潔和安靜。8、住院病人除攜帶少量必須生活用品外，不得帶入其他物品，貴重物品應自行妥善保管。9、住院病人不得亂串病房或自行換牀位。非探視時間，不準會客。10、住院病人可隨時對醫院工作提出意見，幫助醫院改進工作。11、病人如不遵守以上規定，院方應予以勸阻教育，必要時通知其家屬或工作單位協助處理。。九、病人轉院轉科制度(一)醫院因限於技術和設備條件，對診斷或治療有困難的病員，由科內討論或科主任提出，經業務院長同意，醫務科批准，方可轉院。(二)病員病情較重，如估計途中可能加重病情或死亡者、應待病情穩定後再行轉院。較重病人轉院或途中需治療時應派醫護人員護送。(三)病員轉科須經轉入科室會診同意。轉科前，由經治醫生下達轉科醫囑，並寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯繫的時間轉科。(四)轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，並通知住院處備案。十一、治療室工作制度(一)治療護士必須穿工作服，戴工作帽及口罩，操作前應洗手，嚴格執行無菌操作規程，做到一人一針一管。(二)器械、藥品應分類定位放置，標籤明顯，字跡清楚，麻醉藥品、醫療用毒性藥品及貴重藥品應加鎖保管，交接班時要認真核對。(三)室內應分清潔區、污染區，無菌物品與有菌物品應分別放在固定位置，治療完畢用過的物品清洗乾淨，放在指定的位置。(四)定期檢查各種治療包及無菌物品的失效期，超過失效期應重新消毒、滅菌，無菌持物鉗(鑷) 及其浸泡液和容器，敷料罐，碘酒和酒精瓶等每週高壓消毒或更換l-2次，器械消毒液應每天更換一次，用酒精作浸泡液時，應保持75％的濃度。(五)室內保持整潔，每天濕式清掃及通風，物體表面及空氣每天消毒，每月進行空氣細菌培養，報告單留存備查。十二、換藥室工作制度(一)換藥室須有專人負責，操作者穿工作服、戴工作帽及口罩，換藥前後應洗手。(二)嚴格遵守無菌操作，換藥時做到一人一碗(盤)、二鉗、一份無菌物品，先換清潔傷口，後換感染傷口，特殊感染傷口不得在換藥室換藥。(三)每次換藥完畢，敷料分類倒入污物桶，用過的器械和換藥碗分別泡入消毒液中。(四)室內無菌物品與有菌物品分別放在固定位置，無菌物品應標明失效期，過期或潮濕時應重新消毒。(五)開包後未用完的換藥碗、盤、鉗、鑷、敷料等每日消毒一次，放持物鉗(鑷)的無菌瓶、敷料罐、剪刀盤以及浸泡液每週消毒滅菌1-2次，啟封的外用無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林溶液)僅限當日使用。(六)室內每天濕式清掃及通風，物體表面及空氣每天消毒，每月進行空氣細菌培養，報告單留存備查。第八節 醫技科室工作制度一、檢驗科工作制度(一)檢驗科應積極配合醫療、科研，開展新檢驗項目和技術革新，為臨牀服務。(二)檢驗單由醫生逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上註明“急”。(三)收集標本嚴格執行查對制度。標本不符合要求應重新採集。對不能立即檢驗的標本、要妥善保管。普通檢驗，一般應於當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。(四)要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，做好登記，簽名後發出報告。檢驗結果與臨牀不符合或可疑時，主動與臨牀科室，重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。(五)特殊標本發出報告後保留24小時，一般標本和用過的檢驗器具應立即清洗消毒。被污染的器皿應高壓滅菌後方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應於指定地點焚燒，防止交叉感染。(六)保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，確保無誤方可使用。定期抽查檢驗質量。(七)嚴格技術操作規程，建立室內質量控制制度，積極參加市，院級質量控制管理，保證檢驗質量。(八)菌毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸及貴重儀器應指定專人特殊保管，定期檢查。二、放射科工作制度(一)各項x線檢查，須由臨牀醫生詳細填寫申請單。急診者應在申請單上註明“急”字樣，並隨到隨查。各種特殊造影檢查，應事先預約。(二)重要攝片，由醫師和技術員共同確定投影技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察x片合格後方囑病人離開。(三)重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。(四)x線診斷要密切結合臨牀。x線是醫療工作的原始記錄，對醫療、教學、科研都有重要作用。全部x線照片都應由放射科登記、歸檔、統一保管。(五)借閲照片要嚴格手續，由借片醫師簽名負責。院外借片應由醫務科批准，並履行手續，以保證歸還。(六)嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發生。(七)每天集體閲片，研究診斷和投照技術，解決疑難問題，分析技術缺陷，不斷提高工作質量。(八)x線診斷報告一般當日儘快發出，x線報告力求文字簡練、通順、準確。(九)認真做好x線防護，嚴格遵守操作規程。工作人員要定期進行健康檢查。(十)注意用電安全，x線機應專人管理、保養，定期進行檢修並做好記錄。三、超聲檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫師填寫檢查申請單。(二)危重病員檢查，應有醫護人員陪同或到牀旁檢查，出現陽性結果應當反覆核查，病變圖象應拍照記錄，疑難病例應會同有關醫師檢診。(三)超聲波室診斷報告由醫師或技師書寫並簽名，必要時須經上級醫師審籤。(四)超聲圖像照片一律由超聲診室統一保管。臨牀科借用辦理借用手續。(五)住院病員超聲檢查出現陽性結果或可疑的陽性所見時，應與臨牀科取得聯繫，堅持追蹤隨訪，對誤診、漏診的病例應組織全科討論，總結經驗教訓，提高診斷質量。(六)對各種儀器、設備指定專人管理，操作人員應遵守操作規程，定期維護和保養，並做好使用、維修記錄，注意用電安全。(七)檢查室應保持整潔，定期清掃、消毒。冬季應注意保暖，室內禁止吸煙。四、心電圖檢查工作制度(一)需做檢查的病員，由醫師填寫檢查申請單，須做牀旁檢查者應註明，申請做急診心電圖者，應及時安排檢查。(二)常規心電圖報告於檢查當日發出，急診心電圖檢查完畢發初步報告，當天發正式報告，遇有疑難病例，應組織集體討論或與臨牀醫師共同研究及書寫報告，必要時隨時複查，書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規範。(三)對申請做運動試驗的病員，應當嚴格掌握適應症，檢查時須有醫師在場，密切觀察病情，並做好應急處置準備。(四)遵守操作規程，要求圖像基線穩定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯檢查。(五)各種檢查資料須歸檔統一保管，室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖進行一次檢查調試，並做好使用、維修記錄。(六)心電圖室應保持整潔，定期清掃、消毒和更換被服，室內禁止吸煙，傳染病員應專人負責險查，並做好消毒隔離工作。