醫院病房管理制度

1.病房安全制度

(1) 病人安全教育

1) 評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

2) 兒童、老年病人、意識障礙和需要卧牀休息的病人，應設提示牌，加護欄等，落實牀邊安全護理措施，並向病人做好解釋，防墜牀、跌倒等意外事件發生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。

3) 落實病人請假外出制度，並做好解釋。

4) 告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執行操作規程，並向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，做好書面記錄及牀邊交班。

(2) 環境安全制度

1) 病區物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全;病房走廊要求地面保持清潔、乾燥，拖地時要放防滑標誌，防止病人滑倒，跌傷。

2) 病人使用的物品合理放置，便於病人拿取。

3) 提供足夠的照明措施。

4) 洗手間、浴室要有防燙防滑標誌，熱水器要有操作指引。

(3) 防火安全制度

1) 病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

2) 防火通道保持通暢，有明顯的標誌，不堆、堵雜物。

3) 消防設施應完好齊全(如滅火筒等)。

4) 有火災應急預案。

5) 醫護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。

(4) 停電安全制度

1) 有停電的應急措施，病房應備應急燈或其他照明設施。

2) 有停電的應急預案。

(5) 氧氣安全制度

1) 中心氧房防燃設備完好。

2) 防火標誌明確。

3) 氧房要上鎖，做好交接工作。

4) 有氧、無氧牌標誌清楚。

5) 對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。

(6) 防盜安全制度

1) 做好陪人的管理。

2) 晚上9點以後應及時清理病房探視人員，並勸導其按時離開病區。

3) 病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。

4) 加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衞處。

5) 空病房要及時上鎖。

2.護理投訴處理制度

1) 凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，並以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2) 護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，並做好投訴記錄。

3) 接待投訴人員要做到耐心細緻，認真做好解釋説明工作，避免引發新的衝突。

4) 護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

5) 護理部接到護理投訴後，及時反饋，並調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6) 投訴經核實後，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

7) 護理部每月在全院護士長會上總結、分析，並制訂相應措施。

3.糾紛、事故處理程序

嚴格執行《醫療事故處理條例》(國務院第351號)規定。

1)發生糾紛或事故後，護理人員應(在)積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長彙報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫務處、護理部彙報。

2) 醫療糾紛或事故處理途徑：

① 院內調解。

② 無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑑定。

③ 司法訴訟。

3) 緊急封存病歷程序：

① 病人家屬提出申請後，護理人員應及時向科主任、護士長彙報，同時向醫務處、院級相關部門彙報。若發生在節假日或夜間，直接通知醫院醫療、護理值班。

② 在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員(病案室人員)、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷(可封存複印件)。

③ 特殊情況時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

4) 封存病歷前護士應完善的工作：

①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時;護理記錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

② 檢查體温單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

③ 病歷封存後，由醫務處指定專職人員保管。

5) 可複印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的入院記錄、體温單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、出院記錄、護理記錄單、手術專科護理記錄單(不可複印首次護理記錄單、專科護理單、交班本)。

4.病房搶救室工作制度

1) 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，並有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處於應急狀態。

2) 藥品、器械用後均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

3) 急救車內的急救物品、器材每日檢查一次，並記錄簽名，做到賬物相符。

4) 無菌物品須註明滅菌日期及有效期。

5) 參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。醫生未到之前，護理人員應根據緊急需要，採取必要的急救措施。

6) 及時與病人家屬及單位聯繫。

7) 搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，並須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

8) 急救物品、藥品的準備要適用於專科急救。

9) 所有急救器械專人保管，定期保養，保持性能良好。

5.麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衞生部衞醫發【2019】438號文件)進行管理，做到專人、專冊、專櫃、專鎖、專處方。

1)各病區、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。應專人負責，明確責任，交接班有記錄。專櫃專鎖，班班交接，做到賬數相符。

2)病區麻醉藥品、第一類精神藥品僅供住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

3)醫生開醫囑及專用處方後，方可給病人使用，必須保留空安瓿，用後及時補充，憑處方、領藥單和空安瓿到中心藥房領藥。

4)發現下列情況，應當立即向護理部和藥品監督管理部門報告：發生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶;發現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。

5) 麻醉藥品、第一類精神藥品要定期檢查，如出現過期、變質應及時更換。

6) 建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記部，註明患者姓名、牀號、使用藥名、劑量、用法、使用日期、時間、執行者和核對者簽名，並記錄藥物用後餘量及處理情況。

7) 護士長必須加強麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，每週檢查並記錄。

6.新護理用具申報制度

1) 申請購置程序：首先由科室提出申請，書面報告醫療設備部統一購置。

2) 凡新購進的護理用品需由護理部組織臨牀試用驗證後，報告醫療器械科，方批准申請購置。

3) 對長期使用的護理用品需定期進行招標。

4) 護理用品三證的把關工作由醫療器械科負責，臨牀使用質量的控制由護理部負責。

7.醫療廢物分類管理制度

1) 臨牀科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。

2) 護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。

3) 護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4) 在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。

5) 臨牀科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。

6) 醫療廢物包裝袋(箱)顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7) 盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋(箱)進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標籤上註明。

8) 盛裝醫療廢物的每個包裝袋(箱)外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，由臨牀科衞生員採用有效的封口方式進行封口，確保封口的實、嚴密，然後在每個包裝袋(箱)上粘貼有警示標識、不同類別醫療廢物的中文標籤，填寫中文標籤的內容：科室、交接班日期、醫療廢物類別、經手人簽名。

9) 包裝袋(箱)的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10) 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，並及時密封。

11) 科室的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字説明。

12) 每天醫療廢物交接完畢後，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13) 科室工作人員按照規定的時間與衞生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，並登記、簽名。