醫院臨牀合理用藥的相關管理制度

第一章 總 則

第一條 為促進臨牀合理用藥，保障臨牀用藥安全、經濟、有效，全面提高醫療質量，依據《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》、《衞生部辦公廳關於抗菌藥物臨牀應用管理有關問題的通知》、《yy省醫療機構臨牀合理用藥管理暫行規定》、《nn省綜合醫院評審標準(試行)》《醫院處方點評管理規範(試行)》等法律、規章和指南，制定本管理辦法，經院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。

第二條 本辦法中的合理用藥是指由註冊執業醫師在診療活動中遵循安全、有效、經濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用於我院所有具有處方權的醫師。

第二章 組織管理

第三條 組織機構

醫院藥事管理委員會成立“臨牀合理用藥管理督導組”和“臨牀合理用藥管理專家組”，負責全院的合理用藥監督管理工作。常設辦公機構分別設於醫務處和藥劑科。

(1)臨牀合理用藥管理督導組：

組 長：(1人)

副組長：(若干)

成 員：(若干)

常設辦公機構分別設於醫務處，nn同志任辦公室主任。

(2)臨牀合理用藥管理專家組：

組 長：：(1人)

副組長：(若干)

成 員：(若干)

常設辦公機構分別設於藥劑科，ww同志任辦公室主任。

第四條 職責

(一)督導組職責：

1、 制定醫院合理用藥的目標和要求;

2、 決定召開會議，討論藥品使用管理和臨牀合理用藥等事項;

3、 制定醫務人員開展合理用藥培訓計劃並組織實施;

4、 組織對全院臨牀藥物使用情況進行檢查和評價;

5、 向臨牀科室反饋臨牀用藥中存在的問題;

6、 定期公佈全院藥品的使用情況並通報醫師合理用藥評價情況;

7、 根據檢查結果提出對科室和個人的獎懲決定。

(二)專家組職責：

1、深入臨牀瞭解藥品使用情況，掌握用藥動態，為醫院藥品使用管理提供分析信息和改進建議;

2、臨牀藥師定期參加臨牀科室查房，提出合理用藥建議;

3、定期對臨牀科室和醫師實施合理用藥檢查、考評，實施處方評價;

4、督促臨牀科室和醫師對不合理用藥限期整改;

5、整理、統計合理用藥檢查考評結果，及時上報臨牀合理用藥管理督導組。

第三章 合理用藥檢查範圍與判斷標準

第五條 檢查範圍：我院所有具有處方權醫師開具的門診處方和住院部各病區的住院處方(結合病歷)，合理用藥督導辦公室在處方用藥動態監測中發現存在用藥不合理的科室和醫師為重點檢查對象。

第六條 用藥合理性評價結論分為合理、不合理。

(一)用藥完全符合安全、有效、經濟的原則為合理，具體要求為：

1、因病施治，對症下藥，所用藥物有相應適應症;

2、藥物選擇適當;

3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當;

4、符合處方管理辦法規定;

5、符合抗菌藥臨牀應用指導原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨牀應用指導原則、一類精神藥品臨牀應用指導原則及相應管理辦法。

(三)用藥有下列情形之一者為不合理：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。

1、出現下列情況之一的處方為用藥適宜性不當處方：

(1)適應證不適宜的;

(2)遴選的藥品不適宜的;

(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;

(4)用法用量不適宜的;

(5)聯合用藥不適宜的;

(6)重複給藥的;

(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導致患者不良後果的情況);

(8)其它用藥不適宜情況的。

2、出現下列情況之一的處方為超常處方：

(1)無正當理由的大處方的;

(2)無正當理由開具高價藥的;

(3)無適應證用藥，無正當理由超説明書用藥的;

(4)根據患者點藥開具處方，而患者疾病又無治療需求的;

(5)其他人情處方和無正當理由的嚴重不適宜用藥的;

(6)醫保患者的處方中自費藥品使用存在不合理現象的。

第四章 管理措施

第七條 管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級管理、動態監控、定期通報、知情告知等相結合，落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價等監控，並通報監控情況。

第八條 將全院藥品收入佔總收入的比例控制在0%以內。年初經醫院藥事管理委員會對各臨牀科室藥品使用比例審定後下發，並按所定比例執行考核。

第九條 將合理用藥納入醫療質量考核，並作為考核醫師的一項指標。

第十條 分級管理

(一)醫院藥事管理委員會根據情況確定各臨牀科室藥品與收入的比例，嚴格控制藥品收入佔業務總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。

(二)各臨牀科室主任為本科室合理用藥的第一責任人，並負責對本科室合理用藥實施管理職責。

(三)藥劑科負責監控全院用藥情況，並定期將結果彙總上報。臨牀藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發現不合理用藥情況告知開具處方的醫師，情況嚴重的應拒絕調配並向醫院臨牀合理用藥管理督導組報告。

(四)臨牀醫生在臨牀診療過程中要按照藥品説明書所列的適應症、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應強調個體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比;執行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監測，並根據其變化情況及時調整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時，要根據中醫辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。

(五)臨牀醫生不得隨意擴大藥品説明書規定的適應症和劑量範圍，因醫療創新確需擴展藥品使用適應症和劑量範圍者，應報醫院藥事委員會審批並簽署患者知情同意書;同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用説明書規定的範圍。

(六)使用貴重藥品、醫保患者使用自費藥品必須徵得患者或家屬的同意並簽署知情同意書。

(七)加強藥物不良反應監控工作，臨牀用藥中一旦出現明顯的不良反應必須報告藥劑科及臨牀合理用藥督導小組。

第十一條 檢查考核

(一)醫院分月、季、半年及年度公示各臨牀科室藥品費用佔醫療總費用比例。

(二)醫院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：

1、所有發生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;

2、當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現象的藥品、科室、醫師;

3、實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規和科室;

4、抗菌藥物臨牀應用。

(三)醫院每年抽取各科室病歷進行公示評比。

(四)由臨牀合理用藥管理專家組對抽查病歷出現的問題進行討論評價，將結果向科主任反饋，發整改通知書，同時由臨牀合理用藥管理督導組審議作出相應的處罰決定。

第五章 獎懲

第十二條 獎懲規定

(一)以年度為獎勵考核單位，對於在考核年度內達到醫院確定的比例的科室，予以通報嘉獎和年度醫療考核加分。全年無一次考核超標者，將予以專項獎勵，按年終實際比例每降低0%，按年人均獎金的0.00係數獎勵醫療組成員，科主任按0.0係數獎勵。

(二)以季度為獎懲考核單位，按醫院所定各臨牀科室藥品費用佔醫療總費用比例標準，對超出標準者作如下處理：每超過0%，按科室人均月獎金的0.0係數分別扣發科室醫療組每個成員，同時按科主任獎金係數扣發科主任0.0係數獎金，以此類推，扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者，將全部返回所扣獎金。

(三)經專家組和督導組審議， 對出現不合理用藥情況醫師納入年度個人醫療考核，考核年度內三次被評判為不合理用藥的醫師，年度醫療考核為不合格，並予以通報批評;考核年度內五次被評判為不合理用藥的醫師，或因不合理用藥導致醫療事故者除以上處罰外，暫停醫師處方權，並轉崗醫務處學習0月，轉崗學習期間為待崗待遇。

(四)因不合理用藥導致嚴重後果和糾紛者按醫院《醫療缺陷管理辦法》及相關法律、法規、規章執行。

(五)同一科室在考核年度內連續出現三次考核不達標者，將對科室予以通報批評，取消科室年終評優資格，科室科主任將取消個人年終評優資格。

(六)每次醫療質量檢查發現的不合理用藥，按醫療質量考核辦法處理。

(七)經督導組、專家組評價，確屬不合理用藥的，按藥品總價的00%—00%處罰責任醫師。

第十三條 申訴

對於“不合理用藥”判定結果和處理有異議者，在接到處理通知五個工作日內，由所在科室向醫務處提出書面申訴，逾期視同放棄申訴權。醫務處將組織相關人員對申訴內容進行復核，並由臨牀合理用藥管理督導組在十五個工作日內予以答覆，超過十五個工作日未予答覆，視為同意申訴意見。

第七章 附 則

第十四條 凡因不合理用藥引發糾紛的或本辦法未涉及的內容另行處理，與以前規定有不符或重複的按本辦法執行。

第十五條 本辦法自發文之日起執行。

第十六條 本辦法由醫院藥事管理委員會負責解釋。