勞動工傷仲裁申請書（通用3篇）

勞動工傷仲裁申請書 篇1

申請人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現住址：瀋陽市鐵西區 。

被申請人：瀋陽某某有限公司。

住所地：瀋陽經濟技術開 街 號。

法定代表人：孫某某。

申請事項

1.請求人民法院依法撤銷瀋陽_____委員會於 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。

2.本案訴訟費由被申請人承擔。

事實和理由

被申請人依據申請人與其簽訂的《網吧遊戲數據更新還原系統技術開發合同》於 _________年5月5日向瀋陽_____委員會申請_____，請求裁定李某某與申請人履行合同，並給付剩餘開發費12.1萬元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔_____費用。瀋陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現如下：

1.未盡審查義務，依據偽造的'授權委託書即準盧某作為申請人的代理人(特別授權)參與_____;

2.未在_____規則規定的期限內將_____申請書副本和_____規則、_____員名冊送達申請人(_____被申請人);

員的選定違反_____規則，剝奪申請人有關_____中選任_____員的.權利;

庭組成後，_____委員會未按_____法規定將_____庭的組成情況書面通知申請人;

委員會未按規定通知申請人開庭，未告知申請人相關_____權利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。

申請人認為瀋陽_____委員會嚴重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據我國_____法第五十八條第(三)項規定，應當依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

此致

瀋陽市中級人民法院

申請人：_________

_________年_________月_________日

附：

1.本申請書副本1份;

2.瀋陽_____委員會(_________)沈_____字第 號_____裁決書;

3.書證1份(授權委託書)。

勞動工傷仲裁申請書 篇2

申請人:劉某，男，19____________年__月__日出生，無業，漢族，住______。現暫住______。聯繫電話:______。

被申請人:某勘察院，住所地:______

法定代表人:唐__，該院院長。

請求事項:

請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係。

事實和理由:

被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程後，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的"包工頭"李某。20____________年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，於是"包工頭"李某在承包工程項目後，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施工。進入工地後，申請人劉某被安排從事鑽機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

20____________年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鑽機打孔，申請人劉某當時抓住鑽機皮管。由於鑽機出現故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鑽機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨後被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬多元。由於被申請人湖南省地址工程勘察院和"包工頭"李某均不願支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的.住院治療申請人已經負債累累，面對鉅額的後續治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某隻好被迫出院，然而，醫院出院醫囑:繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關係。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關係。

此致

敬禮！

郴州市勞動仲裁委員會

申請人:______

20____________年8月10日

勞動工傷仲裁申請書 篇3

申請人：男漢族身份證號：

XX省XX市XX區電話：

被申請人：xx市X有限公司

法定代表：李電話：0755--8

xx市寶安區

訴訟請求：

1：裁令被申請人支付剋扣申請人工資部分152元：

2：裁令被申請人向申請人支付x年1月3日到x年1月30日加班費差額1007.6322.

3：裁令被申請人向申請人支付x年1月30日到x年3月19日醫療期工資差額5809.0838元：

4、裁令被申請人向申請人支付x年4月1日到x年4月30日拖欠工資5117.6322元

5：裁令被申請人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請人加班差額及醫療期差額15352.8966-4110-1364-1600=8258.8966元。

6：裁令被申請人向支付申請人支付x年2月3---x年4月30日未籤勞動合同雙倍工資，5117.6322元X2個月X2倍-1364-1600+27天X2X182.78=22437.161元。

7、裁令被申請人向申請人支付拍片子及掛號費126元

8、裁令被申請人x年1月3日到x年4月30日拖欠申請人加班差額及醫療期差額100%賠償金：8258.8966

9、裁令被申請人向申請人補辦有效廠牌

10、裁令被申請人給申請人一份辭退證明。

11：裁令被申請人向申請人確認x年1月17日調入衝牀部底薪調整1600元/月。

12：裁令被申請人向申請人補交社保差額部分，養老金，失業金等

13：裁令被申請人向申請人補交住房公積金

14：裁令被申請人向申請人補籤x年2月3日到申請人傷好後的勞動合同

15：裁令被申請人向申請人支付舊傷復發相關費用

以上18項共計金額51167.3024元

事實和理由：

本人x年1月3日入職與被申請人單位：X有限公司，職務：普工每晚加班少則7個小時，最多是通宵，1月17日從洗材料部調入衝牀部，底薪從1500元調整為1600元每月(當時我的主管和我的工友都可以證明我的底薪調整為1600元)，到x年1月30日晚上加班10點時機器失靈，把左手左環指、左中指、左小指末節缺損，住光明新區人民醫院治療，x年3月6日xx市人力資源和社會保障局深人社認字(光)第55號認定為工傷，編號為：1，x年4月1日xx市勞動能力鑑定委員會深勞鑑首字第3號：檔案號：B1，鑑定為10級傷殘，x年2月28日申請人去領x年1月3日到x年1月30日工資，上班共28天，平時加班：116.5小時。週末加班94小時。發了4110元(實際工資應該為5117.6元)，x年3月19日醫療期終結到了，20日到公司報道上班，工廠保安不讓我進去。

被申請人未足額按申請人工資購買社保，社保部門按xx市最低標準獲賠，我一直都是被申請人工廠的員工，但是被申請人無緣無故停交本人社保，申請人無奈申請仲裁，我自己計算x年1月3日到x年1月30日都沒發全額工資，還存在加班費差額。x年5月27日與被申請人協商差額賠償時，被申請人非法強迫我寫辭工書，且工廠還要搬到其他的地址，機械設備都拉走了一大半，工廠根本就沒跟我説過搬廠的事宜，無奈只能報警，請求警察為我作證，當時出警的是公明派出所，讓我去找了勞動局，這事他們管不了，我來到勞動局問工作人員，説我申請了仲裁，等着仲裁。在x年2月19日申請人出院到x年5月多次找被申請人協商賠償及加班費差額及醫療期差額及傷殘補助金差額就業補助金差額及醫療補助金差額等及補交社保差額及補交住房公積金，還多次要求和被申請人籤勞動合同等都被拒絕，被申請人以各種理由推脱拒絕我的'合理要求。x年5月27日申請人申請舊傷復發，x年6月17日xx市勞動能力鑑定委員會深勞鑑舊字第3號：檔案號J鑑定為屬於舊傷復發，被申請人拒絕墊付該筆費用。無奈我只能向社保部門申請記賬方式，結果下來就住院治療，陪護人兩名。請求光明新區勞動人事爭議仲裁委員會裁決被申請人拖欠申請人的加班費差額及醫療期差額及傷殘補助金差額，就業補助金差額，醫療補助金差額，以及補交社保差額及補交住房公積金，沒簽勞動合同的雙倍工資和拖欠工資按50%到100%賠償金等，強迫辭工的賠償金、護理人工資，

為了維護申請人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決!

此致

xx市X新區勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

20xx年xx月xx日