發生工傷寫勞動仲裁申請（通用15篇）

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇1

申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯繫方式：_________________，手機號碼：_________________，身份證號碼：_________________

被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯繫方式：_________________，手機號碼：_________________。身份證號碼：_________________

案由：

_________________勞動爭議糾紛

仲裁請求：

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

事實與理由：

(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎麼發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等

最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

______________縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：___________________

_______年_______月_______日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇2

申請人：_________，性別________，________族，_________年_________月_________日出生

身份證號：_________________

工作單位：_________________

住址：_________________________________________

電話：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________________________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

_____請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑑定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

3.一次性就業補助金為：_________月_________元/月=_________元

4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元

6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元

7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：_________月_________元/月=_________元

事實與理由：

_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_____________________。

_________年_________月_________日____________市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

_________年_________月_________日________________市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。

此致

____________勞動_________委員會

申請人：____________________

____________年_________月________日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇3

反申請人：_________________

反被申請人：_________________

因勞動爭議仲裁反申請書訴反申請人勞動爭議糾紛一案，日收到貴委送達的仲裁申請書，針對勞動爭議仲裁反申請書的仲裁請求和事實理由提出

如下反請求事項：

1、請求裁令勞動爭議仲裁反申請書中途提出解除勞動合同，是違約行為，裁令繼續履行勞動合同。或由勞動爭議仲裁反申請書支付違約金。

2、請求依法裁令勞動爭議仲裁反申請書賠償因其不辦理交接手續而造成反申請人的各項直接經濟損失23320元。

事實與理由：

_______年_______月_______日雙方簽訂的勞動合同約定，固定期限：_____________________年_______月_______日起至_______年_______月_______日，申請人中途毀約，解除勞動合同，申請人違約要求離開答辯人，應承擔違約責任。為維護勞動合同的嚴肅性，反申請人要求繼續履行勞動合同。

不辦理交接手續造成反申請人的損失客觀存在。勞動爭議仲裁反申請書不辭而別並違法帶走了反申請人的相關財產與培訓資料、員工名單、應聘人員信息等，給反申請人的生產經營活動造成了極其嚴重的困難。為此，反申請人多次電話通知勞動爭議仲裁反申請書到反申請人處辦理相關工作交接手續。勞動爭議仲裁反申請書以種種藉口一直拒絕與反申請人辦理工作交接

手續，影響反申請人工作的正常開展，在這種情況下，為了減少損失，反申請人放棄相關招聘業務的開拓。

勞動爭議仲裁反申請書如要離開公司，應退還公司給予的和造成反申請人的經濟損失。

如因勞動爭議仲裁反申請書行為造成反申請人業務不能進一步正常開展，包括勞動爭議仲裁反申請書泄露反申請人商業祕密(包括但不限於經營信息、員工名單、應聘人員信息)等，侵害反申請人商譽的，造成反申請人經濟損失的，將另案追究。

針對上述情況，為維護反申請人的合法權益，根據有關規定特提起反申請，請求依法裁決。

此致

人事爭議仲裁委員會

反申請人：_________________

_______年_______月_______日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇4

原告：_________________、___________市__________有限公司，住所地：_________________。法定代表人__________，總經理_________________。

被告__________，男，_________________年_____月_____日出生，漢族，__________人，聯繫電話__________

訴訟請求

1、判決原告不支付被告工資_________________元及經濟補償金_________________元;

2、判決原告不支付被告解除勞動關係經濟補償金_________________元及額外經濟補償金_________________元;

3、本案全部訴訟費用由被告承擔。

事實和理由

被告於_________________年_____月_____日來原告處工作，初約定工作崗位為設計繪圖區域銷售，月薪__________元，六月份起，公司的設計繪圖工作由設計公司承擔，被告的工作內容變更，工作崗位為銷售，工資從六月份起調整為月薪_________________元，原告通知了被告，被告對此無異議，但後因被告工作態度不誠，違反原告的規章制度，原告於__________年_____月__________日辭退了被告。被告於__________年_____月__________日向__________區勞動仲裁委員會申請仲裁，該會裁決由原告支付被告__________年_____月_____日至_____月__________日的工資__________元及__________%的經濟補償金__________元;支付被告解除勞動關係的經濟補償金__________元及__________%的額外經濟補償金__________元。原告認為：_________________被告在原告處的工作時間是__________年_____月__________日至_____月__________日，計_____天，不滿半年。原告解除其勞動關係按相關法規的規定職工工作年限不滿半年的，補償金是發給半個月的月工資，仲裁委員會裁決給付一個月工資的經濟補償金顯屬錯誤。同時，被告的申訴日是__________月________日，依勞動爭議受保護的時效為60日，前推兩月即__________月__________日，對__________月份前半個月工資被告已喪失請求權。且被告以拒領的方式放棄領薪，並非原告不給其發放，怎麼能裁決由原告支付工資的經濟補償金呢?

據此，原告依照《勞動法》等相關法律之規定特向貴院提起訴訟，望依法判決。

此致

__________市_______________區人民法院

具狀人：_________________

__________年__________月__________日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇5

申請人：_________________

身份證號：_________________

住址：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申訴請求：

1、支付非法解除勞動合同賠償金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工資_____元及拖欠工資的經濟補償金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食補貼_____元。

合計：______________元

事實和理由：

申請人於_____年_____月_____日入職被申請人處，任_____一職至今，雙方簽訂的最後一份勞動合同系_____年_____月_____日簽訂的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限勞動合同，月工資為_____元(其中標準工資為_____元;績效工資及加班工資等每月固定發放_____元，且不管當月是否加班及加班多少，均固定數額發放)。

後被申請人編織理由，非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續工作，但被申請人禁止申請人上島，致使申請人無法繼續工作。申請人為維護自己的合法利益，依法提出上述請求，具狀訴至貴委，懇請貴委公正審理，裁決如上請求。

此致

_______________市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇6

申請人：姓名_________性別_________，年齡_________民族_________

住址__________________市__________________

電話__________________郵編__________________

被申請人：單位名稱__________________市__________________電話__________________

法定住所__________________市__________________郵編__________________

法定代表人_________性別_________，職務總經理

請求事項：

1.裁決被申請人支付終止勞動關係經濟賠償金為一個月工資_________元(不含已支付部分)

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資_________元

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(_________年_________月至_________年_________月)

4.裁決被申請人為申請人補辦_________年_________月各類養老______________

5.裁決被申請人賠償從_________年_________月至_________年_________月的休息天加班工資_________天___________________________(_________/_________)=_________

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款_________元

事實與理由

申請人於_________年_________月_________日正式進入被申請人_________市_________公司上班，擔任會計主任一職。並簽訂了為期三年的勞動合同。由於_________公司財務內控制度薄弱，前任財務人員未出具以前年度及月度財務報表，也未完善保存財務歷史資料，給申請人的後續財務工作帶來極大困難，並在此期間因公司快速發展，連鎖門店由_________年_________月的9家店鋪增長為_________年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應鏈的財務工作都由申請人所在的團隊負責，而在整個發展期間團隊工作人員未增加一人，申請人在此工作期間兢兢業業，每天都於晚上10點後離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處於緊繃狀態。因此出現上班遲到現象，遲到時間為1分鐘，2分鐘等。

_________年_________月_________號被申請人因申請人遲到累計四張過失單，被申請人在員工手冊中規定累計三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在_________年_________月_________日晚_________點至_________點協商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個月工資，並誘騙申請人在自願離職書上簽字，於_________年_________月_________日將款打入申請人工資卡內，申請人查詢後金額不符，於_________年_________月_________日至________日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應的金額，拒絕再交涉。

基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

_________市_________區勞動局勞動委員會

申請人：______________

____________年_________月________日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇7

申請人：_________________(寫明姓名，性別________________，年齡___________，籍貫________________，現住址________________，聯繫電話________________，通信地址________________)

被申請人：_________________(法定代表或主要負責人)寫明姓名、職務________________、住所________________、聯繫電話________________

請求事項：_________________

1.

2

3

…

事實和理由：_________________説明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)

申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關鍵是能根據你的情況寫一份最大程度維護你合法權益，並能勝訴的申請書;

此致

_________________勞動仲裁委員會

申請人：__________________

______________年________月______日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇8

原告：_________________上海__________公司

地址：______________

法定代表人：______________，職務：_________________董事長

被告：_________________，性別_____,出生年月_______________

身份證號碼：______________

户籍地：______________

訴訟請求

1、判決原告不予承擔解除勞動合同的經濟補償金人民幣_______________元;

2、

3、由被告承擔本案的訴訟費用及仲裁費用。

事實與理由

此致

__________人民法院

具狀人：______________

_____年_____月_____日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇9

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：

1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關係已解除;

2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經濟補償金_______元;

3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼______元;

4、裁判被申請人支付賠償金_______元;

5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費_______元;(______年____月份加班費)

6、裁判被申請人根據合同約定向申請人按比例發放年績效工資_______元;

7、裁判被申請人根據合同向申請人按比例發放第______個月工資______元;

8、裁判被申請人為申請人補繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會保險費;

9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費______元。

事實與理由：

_____年____月_____日申請人到被申請人處正式工作，並於同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_____個月;

工作內容為工程師;

被申請人支付申請人工資報酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計_____元，按______個月發放，第______個工資參照當年業績評定進行發放，約定月度基本工資為_____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績效工資，共計______元，在財年度發放;

《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。

合同簽訂後，由於申請人工作表現出色，被申請人於______年___月____日提前轉為正式工並提升為用服部經理。

申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。

且自______年______月份起也未向申請人足額發放工作及支付福利待遇(每月_____元交通及誤餐補助，_____元的電腦補助);

更為氣憤的是被申請人與申請人協商一致，於_____年___月_____日未擅自變更了申請人的工作崗位;

綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《民法典》及相關法律法規，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!

此致

_________勞動仲裁委員會

申請人：

日期：

2、勞動關係相關證明，其它證明材料。

3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照複印件加蓋公章、組織機構代碼證複印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委託代理人的，提交授權委託書。

附：證據：

1、申請人身份證和被申請人營業執照;

2、勞動合同，調崗協議;

3、工資條複印件;

4、律師代理費收據。

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇10

申訴人：_________________(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現住址)

委託代理人：_________________(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務)

被訴人：_________________

地址：_________________

法定代表人(或主要負責人)：_________________(寫明姓名、性別、年齡、職務)

請求事項：_________________

事實和理由：_________________(包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

此致

勞動爭議仲裁委員會

申訴人：_________________(簽名或蓋章)

年月日

附：_________________

1、副本_________________份;

2、物證_________________件;

3、書證_________________件。

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇11

1.勞動者作為申請人：_________________

(1)應提交本人《居民身份證》複印件一份，並要帶《居民身份證》原件在提交材料時核對;

(2)如委託代理人代為仲裁，需提交申請人、委託代理人身份證原件和《授權委託書》，授權委託書應寫明受委託人的基本情況、委託事項和委託權限。委託權限如果包括代為承認、放棄、變更仲裁請求、進行和(調)解的，委託人必須逐項列明;

(3)被申請人為企業的，提供註冊登記資料原件一份(屬企業等經濟組織的可到登記註冊的工商行政管理部門進行查詢;屬事業單位的可到登記事業單位登記管理中心查詢;其它性質的可到其登記管理機關查詢)。

2.用人單位作為申請人：_________________

(1)應提交《營業執照》(副本);

(2)法定代表人(主要負責人)身份證明書;

(3)授權委託書;

(4)勞動者身份證複印件。

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇12

申訴人：____________身份證號碼：____________現住：____________聯繫電話：____________

仲裁請求：

(1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣____________元。

(2)請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣__________________元。事實與理由：____________申請人於________年____月____日進入被申請人單位工作，擔任崗位，月工資為____________元，雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職後被申請人一直未給申請人繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關係。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。此致市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：__________

__________年____月____日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇13

申訴人：______________，男，_____族，生於_____________年__________月__________日，__________公司職工，住__________縣__________路__________號，電話：_____________。

被訴人：_________________公司，地址：_________________縣__________路__________號。

法定代表人：______________，職務：______________。

申訴請求：

1、依法裁決解除申訴人與被訴人之間的勞動關係;

2、依法裁決被訴人支付剋扣的_____個月工資及經濟補償金共計_____________元。

事實與理由：

_____________年__________月申訴人進入被訴人處工作，_____________年__________月、_____________年__________月各簽訂為期一年的勞動合同。_____________年__________月__________日雙方又簽訂自_____________年__________月__________日起至_____________年__________月__________日止為期_____年的勞動合同。

此致

_____________

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇14

申請人：______________，聯繫電話：______________

案號：______________

案由：______________

申請事項：_________________

貴會受理申訴人_____________訴被訴人_____________仲裁案件。為查清本案事實，維護當事人合法權益，特向貴會申請證人_______________、_______________出庭作證，證明如下事實：

1、_____________;

2、_____________

申請人(簽名或者蓋章)：_________________

申請日期：______________年__________月__________日

發生工傷寫勞動仲裁申請 篇15

申請人：_________________，性別__________，出生_____________年__________月__________日

被申請人：______________公司

法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________

仲裁請求：_________________

一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經濟補償金_______________元;

三、請求裁決被申請人為申訴人補繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費。

事實與理由：_________________

以上請求，請仲裁委支持。

此致__________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________年______月______日