勞動工傷仲裁申請書（精選21篇）

勞動工傷仲裁申請書 篇1

申訴人：_________________，男，漢族，19______年______月______日出生，

身份證號：________________

住住址：________________

通訊方式：________________

代理人;_______________，_______________律師事務所律師

電話：________________

被訴人：________________四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：________________總經理

住所地：________________

通訊方式：________________

被訴人：________________四川_______________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：________________總經理

住所地：________________

電話：________________

申請事項：________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

勞動工傷仲裁申請書 篇2

申訴人：_________________楊，女，漢族，62歲，系退休職工，住。

被訴人：_________________*公司。聯繫電話：_________________。

法定代表人：_________________，系該公司董事長。

住所地：_________________。

被訴人：_________________有限責任公司。聯繫電話：_________________。

法定代表人：_________________，系該公司總裁。

住所地：_________________。

仲裁請求：_________________

一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元並由第一被訴人*公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：_________________

申訴人原系第一被訴人下屬單位*廠的職工，因當時的政策需要借調到*廠，在該廠一直在管理崗位，後期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之後的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。*廠現在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據被訴人關於退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

*市

申訴人：_________________

年     月     日

勞動工傷仲裁申請書 篇3

申請人：程##，女，漢族，20_________年3月31日出生，住_________市_________區1樓2門10號。

被申請人：陝西##房地產開發有限公司

住所地：_________市太元路中段

法定代表人：###

_____請求：

1?請求確認申請人與被申請人簽訂的商品房買賣合同無效返還購房款114719元，並賠償利息5091元;

2?請求被申請人承擔本案的全部_____費用。

事實與理由：

20_________年5月14日申請人與兩被申請人簽訂了《商品房買賣合同》，約定：被申請人將位於_________市###小區第22棟10602號房屋以382396元出讓於申請人。被申請人應於20_________年12月31日向申請人交付房屋。申請人應在20_________年5月14日支付房款114719元。

申請人依據合同約定在20_________年5月14日支付房款114719元交納給被申請人。_________年3月申請人發現被申請人是在違法銷售房屋，其購買的房屋沒有法律規定的相關手續。因此申請人認為其與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》屬於無效合同。

現申請人為維護其合法權益特向貴委申請請求裁決確認合同無效，並由被申請人返還購房款114719元，賠償申請人利息5091元。

此致

西安_____委員會

申請人：###

_________年三月十四日

勞動工傷仲裁申請書 篇4

_____申請書

申請人：汝州市XX公司，法定代表人，謝，經理

被申請人：中國平_________能源集團有限責任公司梨園礦，

法定代表人，馮_________，礦長

請求事項：1、請求依法裁決支付貨款327345?72元。2、請求裁決被申請人支付逾期付款違約金。3、本案_____費用由被申請人負擔。

事實及理由：

20_________年11月16日，雙方簽訂了供貨合同，合同約定申請人向被申請人供應原材料，約定了付款方式、期限、違約責任等等。合同簽訂後，申請人按約履行合同義務，被申請人卻屢屢違約，不按約定期限支付貨款。截止20_________年12月31日，被申請人因違約累計拖欠我公司貨款327345?72元。依據合同約定被申請人應支付逾期付款的違約利息，共計?元。

被申請人的行為嚴重違反了合同的約定和我國相關法律的規定，被申請人除應支付貨款外，還應由反請求人應該賠償我的一切損失。故我依法申請平頂_____委依法予以_____，支持我公司的請求。本案_____費用均由被申請人負擔。

致平頂_____委員會

申請人_________

勞動工傷仲裁申請書 篇5

申請人：

身份證號碼：

住所：

聯繫電話：

申請人代理人：

通訊地址：

聯繫電話：

被申請人：

法定代表人：

住所：

電話：

郵編：

傳真：

申請仲裁所依據的仲裁協議

申請人與被申請人X年X月X日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第X條約定：“因本合同及其履行發生的爭議，任何一方均可向中國國際經濟貿易仲裁委員會(北京)申請仲裁，仲裁裁決是終局的。”

仲裁請求：

1、 裁決被申請人向申請人返還借款本金X元;

2、 被申請人向申請人支付借款利息X元;

3、 被申請人向申請人支付違約金X元;

4、 被申請人承擔本案仲裁費。

仲裁請求所依據的事實和理由：

X年X月X日，申請人與被申請人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請人向申請人借款X元整;借款期限為X日，自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止;借款利息自被申請人收到上述款項之日起，每月按X%的利率計算;被申請人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應按逾期金額，支付違約金。

現借款期限屆滿，被申請人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經申請人多次催告，被申請人仍未償還，故申請人向貴委提出仲裁申請。

綜上所述，望貴委以事實為依據，以法律為準繩，依法裁決支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。

此致

中國國際經濟貿易仲裁委員會

申請人：

年 月 日

勞動工傷仲裁申請書 篇6

申請人：_________________

性別：_________________

年齡：_________________身份證號碼：___________________________

民族：_________________

家庭住址：___________________________

通信地址：__________________________

聯繫電話：_________________________

被申請人：_________________市__________有限公司

性質：_________________股份制

單位地址：___________________________

法定代表人：__________________________

聯繫電話：___________________________

公司負責人：_________________總經理電話：_________________

鄧國富經理電話：_________________

辦公地點：__________________________

證明人：__________________________電話：_________________

住址：_________________________

職務：_________________施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用________元(￥：_________________元)。

2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費________元(￥：_________________8000.00元)。

3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院後__________天專人護理(共________天_____元)費用________________元整(￥：_________________元)。

4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資(________________元/月)________________元(￥：_________________元)。

5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養補助費________元(￥：_________________元)。

申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費用__________________元(￥：_________________元)。

事實和理由：________________________________________________

申請人：________________

___________年_______月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇7

撤銷_____申請書範文

撤銷_____申請書

申請人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現住址：瀋陽市鐵西區 。

被申請人：瀋陽某某有限公司。

住所地：瀋陽經濟技術開 街 號。

法定代表人：孫某某。

申請事項

1.請求人民法院依法撤銷瀋陽_____委員會於 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。

2.本案訴訟費由被申請人承擔。

事實和理由

被申請人依據申請人與其簽訂的《網吧遊戲數據更新還原系統技術開發合同》於 _________年5月5日向瀋陽_____委員會申請_____，請求裁定李某某與申請人履行合同，並給付剩餘開發費12.1萬元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔_____費用。瀋陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現如下：

1.未盡審查義務，依據偽造的'授權委託書即準盧某作為申請人的代理人(特別授權)參與_____;

2.未在_____規則規定的期限內將_____申請書副本和_____規則、_____員名冊送達申請人(_____被申請人);

員的選定違反_____規則，剝奪申請人有關_____中選任_____員的權利;

庭組成後，_____委員會未按_____法規定將_____庭的組成情況書面通知申請人;

委員會未按規定通知申請人開庭，未告知申請人相關_____權利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。

申請人認為瀋陽_____委員會嚴重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據我國_____法第五十八條第(三)項規定，應當依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

此致

瀋陽市中級人民法院

申請人：_________

_________年_________月_________日

附：

1.本申請書副本1份;

2.瀋陽_____委員會(_________)沈_____字第 號_____裁決書;

3.書證1份(授權委託書)。

勞動工傷仲裁申請書 篇8

申請人：______________興業工貿有限公司

住所：______________和平路_______________號郵政編碼：________________

法定代表人：_________________華__________總經理電話：_____________

委託代理人：________________律師事務所律師

被申請人：_________________李__________男19__________年_____月_____日生

住所：_________________市__________路_______________號郵政編碼：__________________電話：_____________

案由：_________________購銷合同拖欠貨款糾紛

仲裁請求：_________________

1.裁決被申請人交付所拖欠貨款人民幣__________元;

2.裁決被申請人支付違約金人民幣__________元;

3.裁決本案仲裁費用由被申請人承擔。

事實和理由：_________________

申請人與被申請人在_____________年_____月_____日簽訂《工礦產品購銷合同》一份,在合同履行中,(部分略)

此致

__________仲裁委員會

申請人：______________興業工貿有限公司(蓋章)

_____________年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇9

申請人：__________________

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

委託人代理人：_________________

地址：_________________

聯繫方式：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________地址：_________________

郵編：_________________聯繫電話：_________________

案由：

仲裁請求：

事實和理由：

證據和證據的來源，證人姓名和住址：_________________

人證：

一、被申請方人證：_________________

1、王_______________電話：_________________地址：_________________

2、劉_______________電話：_________________地址：_________________

二、申請方人證：

1、_________________路南側的_______________五期第十二棟________________________號房業主。

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

2、_________________南側的_______________五期第十二棟________單元的________號房業主。

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

物證：_________________

此致

_______________仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇10

申請人：______________，男，漢族，_____________年_____月__________日生，身份證號碼________________，住__________市___________________，電話________________

被申請人：_____________有限公司

地址：_________________市________________

法定代表人：______________電話：_____________

申請要求

1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最後勞動能力鑑定為準);

3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未籤無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會保險並辦理相關手續;

6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

事實和理由

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇11

申請人：_________________(姓名)性別：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

現住址：_________________聯繫電話：_________________

確認有效的通訊地址：_________________

委託代理人：_________________(姓名)性別：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

工作單位：_________________職務：_________________

現住址：_________________聯繫電話：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________聯繫電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________聯繫電話：_________________

仲裁請求：_________________

1、

2、

事實和理由：_________________

附件：_________________1、《仲裁申請書》副本份;

2、證據清單及有關證據材料份。

申請人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動工傷仲裁申請書 篇12

申請人：姓名x，性別x，________年____月____日出生，電話：身份證編號：漢族，住被申請人：x公司，住所地：，法定代表人：，電話：

仲裁請求：

1.請求依法判令被申請人向申請人支付違約金及面積差異款項及利息共計人民幣x元：其中：支付逾期辦理樓棟權屬證書違約金x元；逾期辦理房屋權屬證書違約金x元；支付房屋面積差異的款項x元。前述款項利息x元。

2、本案仲裁費用和律師代理費由被申請人承擔。

事實與理由：

申請人與被申請人於________年____月____日簽訂商品房買賣合同及補充協議，約定申請人購買被申請人開發建設的位於小區第x幢x樓x號商品房。根據雙方所簽訂的合同第19條第一款第2項的約定：因出賣人的責任未能在x________年x____月x____日前取得該商品房所在樓棟的權屬證明的，出賣人按已付房價款千分之二支付違約金，第二款約定，買受人未能在商品房交付之日起____日內取得房屋所有權證書的，自買受買房流程攻略指南選房資料購買資格簽訂合同貸款流程驗收過户人應當取得房屋所有權證書的期限屆滿之次日起至實際取得房屋所有權證書之日止，出賣人按日計算向買受人支付全部已付款萬分之0.5的違約金，並於買受人實際取得房屋所有權證書之日起____日內由出賣人支付。根據申請人與被申請人簽訂的補充協議第十四條的約定，房屋建築面積，以房管局實測為準，其參照標準為㎡，如有誤差按單價x元/㎡多退少補。

合同簽訂後，申請人根據合同約定支付房屋總價款x元，________年____月____日，被申請人逾期一年零13天才向申請人交付商品房，房屋面積與合同約定的參照標準誤差1.26平方米。________年____月____日申請人才取得房屋權屬證書（與合同約定逾期700天），根據申請人與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》及補充協議，被申請人違約逾期辦理該商品房所在樓棟的權屬證明，交付房屋面積與約定標準不符，違約致使申請人逾期取得房屋所有權證書的行為違反雙方簽訂的《商品房買賣合同》第19條以及補充協議第十四條的約定。因此，被申請人應依約向申請人支付違約逾期辦理樓棟權屬證明違約金x元；向申請人支付自申請人應取得房屋所有權證書之次日起至申請人實際取得房屋所有權證書之日止的違約金x元；交付房屋面積與約定面積不符應退還的價款x元，以及前述三筆價款的逾期支付利息x元。

申請人基於《中華人民共和國民法典》第60條、第121條，以及《最高人民法院關於審理商品房買賣合同糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第18條，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第24條，第108條之規定以及《商品房買賣合同》第二十五條第一款的約定，向貴委申請仲裁，請求綿陽仲裁委員會依法支持申請人的仲裁請求，以維護申請人的合法權益。

此致仲裁委員會

申請人：

________年____月____日

勞動工傷仲裁申請書 篇13

申請人：_________________省__________縣__________經貿公司

地址：_________________省__________縣__________路__________號

法定代表人：_________________職務：_________________經理

仲裁代理人：___________________________律師事務所律師

被申請人：_________________省__________縣__________有限公司

地址：_________________縣__________路__________號

法定代表人：_________________職務：_________________經理

案由：_________________貨物買賣糾紛

請求事項：_________________

1.終止合同。

2.賠償因被申請人所交貨物的低質給申請人造成的損失__________萬元人民幣。

事實和理由：_________________

基於上述事實，為維護申請人合法權益，根據合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁委員會予以仲裁。

此致

___________仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇14

申請人：_________________

被申請人：_________________

申請事項：_________________

1、裁決被申請人返還定金人民幣__________元;

2、裁決本案仲裁費用由被申請人承擔。

事實與理由：_________________

20__________年__________月16日，申請人與被申請人簽署了《房屋買賣合同》，見證方為鄭州__________房地產營銷策劃有限公司(以下簡稱房產中介)。約定以總價人民幣__________萬價格購買被申請人擁有的位於_____________房屋，申請人支付給房產中介定金及佣金共計人民幣5萬元(其中佣金12300元，餘額作為房產中介代鄧__________保管的定金)。該居間合同簽訂後，房產中介收取了上述佣金及定金人民幣5萬元，並出具了收據。

該居間合同第五條約定，“如甲方原因致使本《房屋買賣合同》不能履行的，則視為其單方解除合同，應雙倍返還乙方交付的定金，並承擔乙方由此產生的其他經濟損失。”。現因被申請人原因，致使本合同交易目的無法實現，構成根本性違約，理應依據合同雙倍返還定金。經申請人多次交涉，被申請人拒不返還雙倍定金。

申請人認為，買賣雙方及鄭州__________房地產營銷策劃有限公司簽訂的《房房屋買賣合同》是當事人的真實意思表示，應屬合法有效。被申請人和申請人無法達成協議一致，被申請依法應按承諾返還申請人雙倍定金人民幣_____________元。為維護申請人的合法財產權益，特此，懇請貴委員會依法支持申請人之請求。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇15

申請人：_________________汝州市__________廣告有限公司，法定代表人，謝昭娣，經理

被申請人：_________________中國平_______________能源集團有限責任公司梨園礦，

法定代表人，馮__________，礦長

請求事項：_________________

事實及理由：

雙方簽訂了供貨合同，合同約定申請人向被申請人供應原材料，約定了付款方式、期限、違約責任等等。合同簽訂後，申請人按約履行合同義務，被申請人卻屢屢違約，不按約定期限支付貨款。 被申請人因違約累計拖欠我公司貨款32734572元。依據合同約定被申請人應支付逾期付款的違約利息，共計元。

被申請人的行為嚴重違反了合同的約定和我國相關法律的規定，被申請人除應支付貨款外，還應由反請求人應該賠償我的一切損失。故我依法申請平頂山仲裁委依法予以仲裁，支持我公司的請求。本案仲裁費用均由被申請人負擔。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇16

買賣合同_____申請書

_____申請書

申請人：_________股份有限公司

法定代表人：李_________?職務：董事長

被申請人：中國XX公司?法定代表人：王_________

住所：貴州省六盤水市_________路_________號，編碼：553000?聯繫電話：_________

_____請求：

1.?裁決被申請人向申請人支付合同貨款RMB?176,960.00元。

2.?裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

3.?由被申請人承擔本案的'全部_____費用。

事實與理由：

被申請人自_________年開始_________年止，先後向申請人採購了總金額為240,960元的ADSL終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人於_________年11月20日支付了64,000元，此後再未付款，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

此致

上海_____委員會

_________股份有限公司?法定代表人：

年?月?日

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勞動工傷仲裁申請書 篇17

您好!根據你問的撤銷經濟合同仲裁申請書的具體範文如下

申訴人名稱：_________________地址：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________住址：_____________電話：_________________

委託代理人姓名：______________性別：_____________年齡：_________________工作單位：_____________職務：______________住址：_____________電話：______________

被訴人名稱：_________________地址：_____________

法定代表人姓名：______________職務：_____________

案由：________________

申請理由和要求：_________________

為此，特向你會申請仲裁。

此致

_____________經濟合同仲裁委員會

申訴人：______________(蓋章)

法定代表人：______________(簽章)

__________年_____月_____日

附：本申請書副本__________份。

合同副本_______________份。

仲裁協議書___________份。

其它有關文件__________份。

勞動工傷仲裁申請書 篇18

反請求申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______户口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.

反請求被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______户口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.

仲裁反請求：_________________

事實和理由：_________________

證據和證據來源，證人姓名和住址：_________________

此致

勞動爭議仲裁委員會

反申請人：_________________(簽名或蓋章)

_____年_____月_____日

附：本申請書副本___份

勞動工傷仲裁申請書 篇19

_____申請書(加班工資,社會_____等)

_____申請書

申請人：張_________，男，1955年4月2日生，漢族，住南京市_________

被告：南京_________機電有限公司

地址：南京市_________

申請請求：

1、請求依法裁決被申請人支付申請人_________年3月至_________年2月期間的加班工資10233.2元;

2、依法裁決被申請人支付申請人_________年2月份工資960元;

3、依法裁決被申請人自_________年3月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止;

4、依法裁決被申請人補足申請人_________年3月至_________年2月期間最低工資差額部分1200元;

5、依法裁決被申請人返還_________年1月至_________年2月期間的依法應由被申請人繳納的社會_____費2600元;

6、依法裁決被申請人為申請人補交_________年5月至_________年12月期間以及_________年3月至_________年7月期間的'社會_____。

事實與理由：

此致

區勞動爭議_____委員會

申請人：

年?月?日

勞動工傷仲裁申請書 篇20

申請人：____________

性別：____________

出生日期：____________ 年 月 日

聯繫電話：____________

身份證號：____________

民族：____________

職業：____________

户籍地：____________

居住地：____________

被申請人：____________ (公司名稱)

法定代表人/負責人：____________

聯繫電話：____________

地址：____________

請求事項：____________

裁令被申請人向申請人支付勞動報酬__________元

(工資標準計算__________元×欠薪天數，_____年_____月_____日計算至_____年_____月_____日)

事實和理由：____________

申請人自(入職時間)_____年_____月_____日起，與被申請人建立勞動關係，工作崗位為 月工資標準。被申請人在(少發、未發勞動報酬起止時間)_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未足額支付申請人勞動報酬，嚴重損害了申請人的合法利益。

依據相關法律法規，特向貴委提出仲裁申請，望裁如所請。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

注意：根據《勞動仲裁法》第二十一條勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄

申請人(本人簽字並捺手印)：____________

_____年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇21

申請人：_________股份有限公司

法定代表人：李_________

職務：董事長

住所：上海_________區_________路_________號，

編碼：20_________

委託代理人：_________市_________律師事務所_________律師

聯繫電話：X2_________

被申請人：中國XX公司

法定代表人：王_________

住所：貴州省_________市_________路_________號，

編碼：553000

聯繫電話：_________

_____請求：

1.?裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb?176,960.00元。

2.?裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元。

3.?由被申請人承擔本案的全部_____費用。

事實與理由：

被申請人自20_________年開始20_________年止，先後向申請人採購了總金額為240,960元的adsl終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人於20_________年11月20日支付了64,000元，此後再未付款，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

上海_____委員會

_________股份有限公司

法定代表人：

年?月?日