勞動工傷仲裁申請書（精選16篇）

勞動工傷仲裁申請書 篇1

申訴人：_________________，男，漢族，19______年______月______日出生，

身份證號：________________

住住址：________________

通訊方式：________________

代理人;_______________，_______________律師事務所律師

電話：________________

被訴人：________________四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：________________總經理

住所地：________________

通訊方式：________________

被訴人：________________四川_______________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：________________總經理

住所地：________________

電話：________________

申請事項：________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

勞動工傷仲裁申請書 篇2

申訴人：_________________楊，女，漢族，62歲，系退休職工，住。

被訴人：_________________*公司。聯繫電話：_________________。

法定代表人：_________________，系該公司董事長。

住所地：_________________。

被訴人：_________________有限責任公司。聯繫電話：_________________。

法定代表人：_________________，系該公司總裁。

住所地：_________________。

仲裁請求：_________________

一、由二被訴人補發申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資20250元並由第一被訴人*公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

事實與理由：_________________

申訴人原系第一被訴人下屬單位*廠的職工，因當時的政策需要借調到*廠，在該廠一直在管理崗位，後期申訴人的崗位一直是該廠的第三產業鄉鎮企業負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內退手續，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發，不認可其應有的崗位工資。20__年12月辦理正式退休手續時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調之前的工作崗位為批料員，在借調之後的工作崗位是鄉鎮企業的負責人。*廠現在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述，申訴人根據被訴人關於退休人員、其崗位工資在退休時應當享有的有關規定，申訴人享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

*市

申訴人：_________________

年     月     日

勞動工傷仲裁申請書 篇3

申請人：_________________(姓名)性別：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

現住址：_________________聯繫電話：_________________

確認有效的通訊地址：_________________

委託代理人：_________________(姓名)性別：_________________民族：_________________

出生：_______________________年____月____日原籍：_________________

工作單位：_________________職務：_________________

現住址：_________________聯繫電話：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________聯繫電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________聯繫電話：_________________

仲裁請求：_________________

1、

2、

事實和理由：_________________

附件：_________________1、《仲裁申請書》副本份;

2、證據清單及有關證據材料份。

申請人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動工傷仲裁申請書 篇4

申請人：________________，性別：_______，民族：_______ ，身份證號：_________________，地址：_________________，聯繫方式：_________________

被申請人：_________________，住所地：_________________

法定代表人：_________________

請求事項

1、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經2個月解除勞動關係濟補償金9000元;

2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付____年____月____日從____年____月____日到____年____月____日每月所剋扣的工資20420元。

3、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日每月4天休息日加班工資15723.64元，

4、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日未籤勞動合同雙倍工資餘額31500元。

事實與理由

____年____月____日，申請人與被申請人建立勞動關係，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作，至今已經一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業業，期間被申請人從____年____月____日起，每月剋扣工資1000元，從上班之日時起，一直都沒有向申請人發放加班費，同時到____年____月____日，我要求被申請人續簽勞動合同，被申請人一直以各種理由推脱。

申請人認為，被申請人的上述行為已經違反了勞動法等法律強制性規定並嚴重損害了申請人的合法權益，故申請人特依據《勞動爭議調節仲裁法》等相關法律法規規定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：_________________

____年____月____日

勞動工傷仲裁申請書 篇5

申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

被申請人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

申請執行依據：_________________省__________市__________區人民法院(200_____)_____________號民事調解書

申請人：_________________

日期 ：_________________

勞動工傷仲裁申請書 篇6

申請人：_________股份有限公司

法定代表人：李_________

職務：董事長

住所：上海_________區_________路_________號，

編碼：20_________

委託代理人：_________市_________律師事務所_________律師

聯繫電話：X2_________

被申請人：中國XX公司

法定代表人：王_________

住所：貴州省_________市_________路_________號，

編碼：553000

聯繫電話：_________

_____請求：

1.?裁決被申請人向申請人支付合同貨款rmb?176,960.00元。

2.?裁決被申請人向申請人支付逾期付款的違約金rmb5,308.8元。

3.?由被申請人承擔本案的全部_____費用。

事實與理由：

被申請人自20_________年開始20_________年止，先後向申請人採購了總金額為240,960元的adsl終端設備。申請人已經履行了全部合同義務，被申請人於20_________年11月20日支付了64,000元，此後再未付款，至今共欠申請人176,960.00元(大寫壹拾柒萬陸千玖佰陸拾元整)，雖經申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。

上海_____委員會

_________股份有限公司

法定代表人：

年?月?日

勞動工傷仲裁申請書 篇7

申請人：__________________

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

委託人代理人：_________________

地址：_________________

聯繫方式：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________地址：_________________

郵編：_________________聯繫電話：_________________

案由：_________________

仲裁請求：_________________

事實和理由：_________________

證據和證據的來源，證人姓名和住址：

人證：_________________

一、被申請方人證：_________________

1、王_______________電話：_________________地址：_________________

2、劉_______________電話：_________________地址：_________________

二、申請方人證：

1、_________________路南側的_______________

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

2、_________________南側的_______________。

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

物證：_________________

此致

_______________仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇8

申請人：__________________________________，法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：

20__年11月，申請人經錄用進入廣州白雲運動服裝有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。20__年6月，白雲公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中20__年9月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_________________ 市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

勞動工傷仲裁申請書 篇9

申請人：____________

性別：____________

出生日期：____________ 年 月 日

聯繫電話：____________

身份證號：____________

民族：____________

職業：____________

户籍地：____________

居住地：____________

被申請人：____________ (公司名稱)

法定代表人/負責人：____________

聯繫電話：____________

地址：____________

請求事項：____________

裁令被申請人向申請人支付勞動報酬__________元

(工資標準計算__________元×欠薪天數，_____年_____月_____日計算至_____年_____月_____日)

事實和理由：____________

申請人自(入職時間)_____年_____月_____日起，與被申請人建立勞動關係，工作崗位為 月工資標準。被申請人在(少發、未發勞動報酬起止時間)_____年_____月_____日至_____年_____月_____日未足額支付申請人勞動報酬，嚴重損害了申請人的合法利益。

依據相關法律法規，特向貴委提出仲裁申請，望裁如所請。

此致

勞動人事爭議仲裁委員會

注意：根據《勞動仲裁法》第二十一條勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄

申請人(本人簽字並捺手印)：____________

_____年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇10

申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______户口，原住址：_________________，職業_________________，聯繫方式：______________.

被申請人：_________________

法定代表(或主要負責人)：________職業：_________住所：_____________________，聯繫電話___________

(以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請求事項：

撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。

事實和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結果)。

……(寫明申請撤銷裁決的事實和理由)。

此致

_____________人民法院

附：______________勞動爭議仲裁委員會

申請人(簽名或者蓋章)：______________

_____________年__________月__________日

勞動工傷仲裁申請書 篇11

3人集體仲裁申請書的格式可以參考以下

申請勞動仲裁需要提交以下材料：_________________

1、申請書(詳細陳述申訴理由和要求，一式兩份或按被訴人人數提供);

2、申請人身份證明及複印件;

3、申請人與被訴人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：_________________勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關係通知或證書等。申訴人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

格式

勞動爭議仲裁申訴申請書

申訴申請人：_________________(自然情況)，住址：_________________

被申訴人：_________________(名稱、住所地：_________________法定代表人，聯繫電話)

申請請求：_________________

1、

2、

理由與事實：_________________

此致

__________市勞動仲裁委員會

_____________

___ 年 ___ 月 ___ 日

附件：_________________證據_______________

勞動工傷仲裁申請書 篇12

撤銷_____申請書範文

撤銷_____申請書

申請人：李某某，男，年 月日出生，漢族，現住址：瀋陽市鐵西區 。

被申請人：瀋陽某某有限公司。

住所地：瀋陽經濟技術開 街 號。

法定代表人：孫某某。

申請事項

1.請求人民法院依法撤銷瀋陽_____委員會於 _________年12月27日作出的(_________)沈_____字第 號_____裁決。

2.本案訴訟費由被申請人承擔。

事實和理由

被申請人依據申請人與其簽訂的《網吧遊戲數據更新還原系統技術開發合同》於 _________年5月5日向瀋陽_____委員會申請_____，請求裁定李某某與申請人履行合同，並給付剩餘開發費12.1萬元;由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元;由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任;由張X與申請人承擔_____費用。瀋陽_____委員會在_____此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現如下：

1.未盡審查義務，依據偽造的'授權委託書即準盧某作為申請人的代理人(特別授權)參與_____;

2.未在_____規則規定的期限內將_____申請書副本和_____規則、_____員名冊送達申請人(_____被申請人);

員的選定違反_____規則，剝奪申請人有關_____中選任_____員的權利;

庭組成後，_____委員會未按_____法規定將_____庭的組成情況書面通知申請人;

委員會未按規定通知申請人開庭，未告知申請人相關_____權利，剝奪申請人在_____中的提出反請求、舉證、辯論等權利。

申請人認為瀋陽_____委員會嚴重違反法定程序作出(_________)沈_____字第 號_____裁決，根據我國_____法第五十八條第(三)項規定，應當依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。

此致

瀋陽市中級人民法院

申請人：_________

_________年_________月_________日

附：

1.本申請書副本1份;

2.瀋陽_____委員會(_________)沈_____字第 號_____裁決書;

3.書證1份(授權委託書)。

勞動工傷仲裁申請書 篇13

申請人：_________________，男，19__________年__________月__________日出生住址：_________________市__________號，身份證號碼：_________________________。

代理人：_________________律師事務所__________律師

被申請人：_________________市__________機械有限公司，住所地：_________________市經濟技術開發區__________號，電話：_________________

聯繫人：_________________劉__________聯繫電話：_________________

法定代表人：_________________羅__________職務：_________________總經理

申請事項：_________________

一、請求裁決被申請人向申請人支付因未的雙倍工資30234元(自20__________年9月至20__________年3月止)。

二、請求裁決被申請人支付違法的經濟補償金3200元。

三、請求裁決被申請人支付工資共計9826元。

四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20__________年9月至20__________年3月的社會保險。

事實與理由：_________________

20__________年9月，申請人應聘進入被申請人質檢部擔任質檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進入公司後，申請人即要求與公司訂立書面，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再籤為由推脱，之後申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節假日加班也未按規定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，20__________年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理後事，便向被申請人請假一個月，但假期結束，申請人回去繼續上班時，卻被告知工作崗位已滿，並拒絕為申請人安排其他崗位，此後，被申請人始終未給予正面答覆，被申請人的行為已構成變相辭退申請人。

綜上，被申請人已嚴重違反《_______________》等相關規定，為維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國》之規定，特依法提起，請予支持!

此致

__________勞動仲裁委員會

申請人：_________________

二0__________年三月十九日

勞動工傷仲裁申請書 篇14

您好!你問的退休職工採暖費報銷仲裁申請書如下

申請人：_________________

身份證號：_________________

住址：_________________

被申請人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________

電話：_________________

申訴請求：

1、支付非法解除勞動合同賠償金_____元。

2、支付_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的拖欠工資_____元及拖欠工資的經濟補償金_____元。

3、支付_____年_____月-_____年_____月伙食補貼_____元。

合計：______________元

事實和理由：

申請人於_____年_____月_____日入職被申請人處，任_____一職至今，雙方簽訂的最後一份勞動合同系_____年_____月_____日簽訂的_____年_____月_____日-_____年_____月_____日的五年期固定期限勞動合同，月工資為_____元(其中標準工資為_____元;績效工資及加班工資等每月固定發放_____元，且不管當月是否加班及加班多少，均固定數額發放)。

後被申請人編織理由，非法辭退申請人。申請人雖多方要求繼續工作，但被申請人禁止申請人上島，致使申請人無法繼續工作。申請人為維護自己的合法利益，依法提出上述請求，具狀訴至貴委，懇請貴委公正審理，裁決如上請求。

此致

_______________市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：_________________

_____年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇15

申請人：__________________

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

委託人代理人：_________________

地址：_________________

聯繫方式：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________地址：_________________

郵編：_________________聯繫電話：_________________

案由：

仲裁請求：

事實和理由：

證據和證據的來源，證人姓名和住址：_________________

人證：

一、被申請方人證：_________________

1、王_______________電話：_________________地址：_________________

2、劉_______________電話：_________________地址：_________________

二、申請方人證：

1、_________________路南側的_______________五期第十二棟________________________號房業主。

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

2、_________________南側的_______________五期第十二棟________單元的________號房業主。

地址：_________________

郵編：_________________聯繫方式：_________________

物證：_________________

此致

_______________仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動工傷仲裁申請書 篇16

申請人：_________________

性別：_________________

年齡：_________________身份證號碼：___________________________

民族：_________________

家庭住址：___________________________

通信地址：__________________________

聯繫電話：_________________________

被申請人：_________________市__________有限公司

性質：_________________股份制

單位地址：___________________________

法定代表人：__________________________

聯繫電話：___________________________

公司負責人：_________________總經理電話：_________________

鄧國富經理電話：_________________

辦公地點：__________________________

證明人：__________________________電話：_________________

住址：_________________________

職務：_________________施工工地帶班員

申請事項

1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院後實施蠟療、磁療、關節鬆動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用________元(￥：_________________元)。

2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費________元(￥：_________________8000.00元)。

3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院後__________天專人護理(共________天_____元)費用________________元整(￥：_________________元)。

4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資(________________元/月)________________元(￥：_________________元)。

5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養補助費________元(￥：_________________元)。

申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費用__________________元(￥：_________________元)。

事實和理由：________________________________________________

申請人：________________

___________年_______月_____日