工傷勞動仲裁申請書（精選6篇）

工傷勞動仲裁申請書 篇1

申請人：王，男，漢族，xx年4月27日生，住xx省睢縣蓼堤鎮蓼南村453號，身份證號碼411x59;聯繫電話：1x89。

被申請人：某某工程有限公司，住所地xx市下城區路號，法定代表人，職務經理。

申請請求：

1， 請求確認申請人與被申請人解除勞動關係;

2， 請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元;

3， 請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

4， 請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

5， 請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

6， 請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

7， 請求裁決被申請人支付申請人一次性就業補助金22652元;

8， 請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元;

9， 請求裁決被申請人支付申請鑑定費300元;

10， 請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進入單位後至20xx年9月6日的社會保險。

以上合計為：137458元。

事實和理由：20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低於3000元(其中部分工資是通過銀行卡發放、部分是通過現金)。20xx年8月12日申請人在工作時由於不慎和空調室外機一併墜落至一樓公共通道，受傷後被送往xx市中醫院，經診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，並對骨折部位進行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩定後出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。後經認定為工傷。其後在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人於20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動關係，同時要求落實工傷待遇。

申請人在受傷後，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動法等國家有關法律法規，向貴委員會提出申請，並判裁如所請。

此致

勞動爭議仲裁委員會

申請人：

日期：

工傷勞動仲裁申請書 篇2

申請人：，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳x，公司經理。

公司地址：開封市三裏堡90號。

申請請求：1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於20xx年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：

20xx年9月24日

工傷勞動仲裁申請書 篇3

申請人：劉，男，x年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：物流有限公司

住所地：xx市xx區路號房

法定代表人：羅

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天70%147天)、勞動能力鑑定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月30%12個月10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月75%12個月10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉於20xx年8月入職被申請人物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，劉在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院xx院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脱位;五、右側髖臼撕脱骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過xx市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

xx市xx區勞動爭議仲裁委員會

申請人：劉

工傷勞動仲裁申請書 篇4

申請人：，男，x年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮xx村x組x號。

被申請人：廣州物流有限公司

住所地：廣州市黃埔區路號房

法定代表人：

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天70%147天)、勞動能力鑑定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月30%12個月10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月75%12個月10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人於20xx年8月入職被申請人廣州物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時，在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脱位;五、右側髖臼撕脱骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經過廣州市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

廣州市黃埔區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

工傷勞動仲裁申請書 篇5

申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，

被申請人：連雲港寧海建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路X號 。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【20xx】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

連雲港市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：楊某

20xx年 9月 12日

工傷勞動仲裁申請書 篇6

申請人：劉，男，x年4月23日出生，漢族，住址：xx省隆回縣司門前鎮大茅坪村4組20號。

被申請人：物流有限公司

住所地：xx市黃埔區路號房

法定代表人：羅

仲裁請求：

一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月2.5個月);

二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從x年9月至x年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月11個月);

三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月6個月);

四、請求裁決被申請人向申請人支付x年1月4日至x年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天70%147天)、勞動能力鑑定費390元;

五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月30%12個月10年);

六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月18個月);

七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月75%12個月10年);

八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月12個月);

以上各項合計819198.59元。

事實與理由：

申請人劉於x年8月入職被申請人物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。x年1月4日上午9點上班時，劉在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院黃埔院區治療，經醫院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節脱位;五、右側髖臼撕脱骨折。 由於申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。x年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。x年7月29日，申請人經過xx市勞動能力鑑定委員會鑑定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從x年1月4日起至x年7月4日止。

基於以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

xx市黃埔區勞動爭議仲裁委員會

申請人：劉