工傷勞動爭議仲裁申請書範文

第一篇

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：

法定代表人：

地址：

第三人：

身份證號：

住址：

請求事項：

1、支付 年 月 日– 月 日工資__元及拖欠工資的經濟補償金__元;

2、支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額__元;

3、解除與被申請人的勞動關係，被申請人支付解除勞動關係的經濟補償金__元;

4、支付工資補償款__萬元。

以上合計：__元

5、補繳 年 月、 月， 年 月— 月社會保險;

事實和理由：

經第三人__介紹，申請人於 年 月 日入職被申請人處，任副總經理，月工資__元，以現金形式發放。入職時，被申請人、第三人同意補償申請人因跳槽導致的工資損失__萬元，其中__萬元經被申請人、第三人同意，轉為投資款，用於受讓被申請人股東曹旦初的股權，被申請人另於__年春節前支付補償款__萬元，尚欠補償款__萬元。

因被申請人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動合同，申請人決定於 年 月 日起停止工作，提起仲裁，請求仲裁委公正審理，支持如上請求。

此致

__勞動爭議仲裁委員會

申請人：

20xx年六月十五日

第二篇　

申請人：，男，1982年8月12日生，漢族。

工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質：聘任制。

住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮xx村.

被申請人：山西省和順縣某公司

地址：山西省和順縣

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

事實與理由:

20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於20xx年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

和順縣勞動仲裁委員會

申請人：

時間：20xx年x月x日