工傷勞動仲裁的申請書（通用19篇）

工傷勞動仲裁的申請書 篇1

工傷勞動仲裁的申請書範文

申請人：_________________。

被申請人：_________________有限公司。

地址：_________________。

法定代表人：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：_________________

申請人郝某某於。_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經鄭州市勞動能力鑑定委員會評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人並未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已於_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷勞動仲裁的申請書 篇2

申請人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。

被申請人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯繫電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

案由：_________________勞動爭議糾紛

仲裁請求：_________________

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

事實與理由：_________________

(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎麼發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷勞動仲裁的申請書 篇3

申請人：，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號。

被申請人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯繫電話：_________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

案由：_________________勞動爭議糾紛

仲裁請求：_________________

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷勞動仲裁的申請書 篇4

申請人：_________________

性別：_________________

出生：_________________年月日

民族：_________________

户籍所在地(或外國人註明國籍)：_________________

現住址：_________________

聯繫電話：_________________

確認有效的通訊地址：_________________郵政編碼：_________________

被申請人：_________________

法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)

職務：_________________

住所：_________________

聯繫電話：_________________

第三人：_________________

法定代表人(主要負責人)：_________________(姓名)職務：_________________

住所：_________________

聯繫電話：_________________

仲裁請求：_________________

事實和理由：_________________

此致

__________市勞動人事爭議仲裁委員會

附件：_________________1.《仲裁申請書》副本份;

2.證據清單及有關證據材料份。

申請人：_________________

年              月              日    

工傷勞動仲裁的申請書 篇5

申請人：_____________

住所地：_____________

法定代表人：______________

請求事項：_________________

請求貴委將案件移送至__________市__________區勞動爭議仲裁委員會受理管轄。

事實與理由：

貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條：“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。”《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十二條：“用人單位所在地為用人單位註冊、登記地”。綜上，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十三條規定：“仲裁委員會發現已受理案件不屬於其管轄範圍的，應當移送至有管轄權的仲裁委員會，並書面通知當事人”，特向貴委提出管轄權異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。

此致

__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

日期：_________________

相關法律知識：

仲裁委的管轄範圍：勞動爭議案件由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。勞動合同履行地為勞動者實際工作場所地;用人單位所在地為用人單位註冊、登記地，用人單位未經註冊、登記的，其出資人、開辦單位或主管部門所在地為用人單位所在地。

提出期限：如果申請人發現仲裁委不具有管轄權，則可以在答辯期滿前書面提出管轄權異議申請，該期限一般為10天。當事人逾期提出的，不影響仲裁程序的進行，當事人因此對仲裁裁決不服的，可以依法向人民法院起訴或者申請撤銷。

審查處理：當事人提出管轄權異議後，仲裁委應當進行審查，異議成立的，裁定移送至有管轄權的仲裁委，異議不成立的，裁定駁回。這裏提供一份勞動仲裁管轄權異議申請書範文模板，你可以參考一下。

工傷勞動仲裁的申請書 篇6

向勞動仲裁委寫申請延後提供證據怎麼做

當事人應當在舉證期限內向人民法院提交證據材料，當事人在舉證期限內不提交的，視為放棄舉證權利。對於當事人逾期提交的證據材料，人民法院審理時不組織質證。但對方當事人同意質證的除外。當事人增加、變更訴訟請求或者提起反訴的，應當在舉證期限屆滿前提出。當事人在舉證期限內提交證據材料確有困難的，應當在舉證期限內向人民法院申請延期舉證，經人民法院准許，可以適當延長舉證期限。當事人在延長的舉證期限內提交證據材料仍有困難的，可以再次提出延期申請，是否准許由人民法院決定。

勞動仲裁取證延遲申請書

申請人：_________________安徽_____________有限責任公司，住_______________

法定代表人_______________，職務總經理

請求事項：准予延期舉證

事實與理由：

申請人與_______________之間勞動合同糾紛一案，業經合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間，申請人發現本案勞動關係十分複雜涉及多方主體，有些事實和證據仍需調查核實。因時間倉促，申請人無法在舉證期限內完成舉證。為保障申請人的仲裁權利，現依《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第三十七條、《安徽省勞動爭議處理證據規則》第二十七條之規定，特請貴委准予延期(望延期日)舉證。

此致

合肥市勞動爭議仲裁委員會

申請人：______________

二0__________年__________月__________日

工傷勞動仲裁的申請書 篇7

撤申請人：______________

法定代表人/主要負責人：______________，聯繫方式：_________________。

委託訴訟代理人：______________

被申請人：______________

請求事項：_________________

撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)號裁決。

事實和理由：_________________

_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出_____號裁決：_________________

此致

_____________人民法院

附：______________勞動爭議仲裁委員會_______號裁決書

申請人(簽名或者蓋章)____________

_____________年__________月__________日

工傷勞動仲裁的申請書 篇8

申請人：_________________*，女，漢族，生於*年*月*日，

家庭住址：_________________*市*街*號，

身份證號：_________________*，聯繫電話：_________________*

被申請人：_________________蘇州b有限公司法定代表人：_________________*

地址：_________________*市經濟開發區*路2288號

聯繫電話：_________________*郵編：_________________*

仲裁請求事項：_________________

一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權;

二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協議，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動合同。

三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失2500元，交通費：_________________150元，體檢費：_________________150元;

四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金100，000元;

事實及理由：_________________

申請人於20__年10月21日進入蘇州b公司，任npiqc工程師一職。試用2個月合格後簽訂勞動合同，合同期限2年，20__年10月21日續簽合同，合同編號：_________________a356100

*年*月*日，申請人蔘加了被申請人組織的福利體檢。*年*月*日，被申請人單位課長李*找申請人談話，説申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反覆交涉未果。*年*月*日，被申請人單位人事經理給被申請人發郵件並附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。*年*月*日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。

綜上所述，申請人認為，20__年5月18日，勞動部和衞生部聯合發佈了《關於維護乙肝表面抗原攜帶者就業權利的意見》規定：_________________"除國家法律、行政法規和衞生部規定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規定：_________________"除國家法律、行政法規和衞生部規定禁止從事的工作外，不得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準。"。20__年1月1日生效的《就業服務與就業管理規定》也作出了類似的規定。

根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規定，公民有平等就業權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業權。我國《勞動法》第三條、第十二條規定，勞動者享有平等就業的權利，勞動者就業不應受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規定：_________________"任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。

被申請人僅因為申請人是乙肝攜帶者而歧視申請人，不但違規為申請人體檢了乙肝標誌物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業權，還嚴重打擊申請人的就業信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業權和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規定，以及勞動和社會保障部及衞生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。

此致

*市勞動局勞動仲裁委員會

申請人：_________________*(簽名，手印)

*年*月*日

附：_________________證據

工傷勞動仲裁的申請書 篇9

申請人：

被申請人：___________公司，法定代表__________，職務__________

請求事項：

1、立即查封（扣押）（凍結）被申請人_______的相關財產_______共計_______元?。

2、被申請人承擔全部的保全費用。

事實與理由：

此致

____________委

申請人：_________

_____年___月____日

附：財產線索：

被申請人主要資產賬號：__________，金額：__________元。

工傷勞動仲裁的申請書 篇10

申請人：________________，女，_______________歲，______族，_______________省_______________市人，_______________民營企業經理，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。

請求事項

對於申請人與_______________經貿公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，並已被受理。現因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。

事實和理由：______________________(應詳述事實與理由，此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動，行使權利，特向你會申請推遲本案開庭審理時間。

此致

_______________市仲裁委員會

申請人：________________

__________年___________月__________

工傷勞動仲裁的申請書 篇11

申請人：_________，性別__________，_______年_______月_______日出生，_______族，住址：___________________________________

被申請人：______________________市場管理有限公司

住址：_________________________________________________

法定代表人：_________

申請事項：

1.請求確認自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期間申請人與被申請人之間存在勞動關係;

2.被申請人依法為申請人補繳自_________年_______月_______日至_________年月日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育_____五項_____，具體數額由社會_____徵稽部門確定;

3.請求被申請人依法向申請人支付自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日期間加班工資人民幣______________元〔_________【(『_______÷_______』__________________)+(『_______÷_______』__________________)】〕;

4.請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣______________元〔【_______+(__________________『______________÷______________』)】_________〕;

5.請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣______________元〔【_______+(_________________『_______÷_______』)】_______________________________〕。

事實與理由：

申請人於_________年_______月_______日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衞工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午_____________-______________、下午______________-______________上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至______________後才可下班;從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至_________年_______月_______日。

_________年_______月_______日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那麼多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月後等路面整修完畢後再回來上班”。一個月後的_________年_______月_______日，申請人詢問被申請人法定代表人邱天灼何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之後，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至_________年______月______日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請人被被申請人強行辭退。

自_________年______月______日至_________年______月______日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年裏，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會___________，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會___________費及加班工資，但是均未果。

此致

_________勞動人事爭議_____委員會

申請人：__________________

_________年______月______日

工傷勞動仲裁的申請書 篇12

申請人：_________________安徽_____________電氣工程有限責任公司，住某市定遠路_____號

法定代表人_______________，職務總經理

請求事項：_________________

事實與理由：_________________

劉__________與申請人勞動合同糾紛一案(合勞仲案字【20__】第某號)，業經合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間，經申請人查證，_____________年__________月底劉__________已與申請人解除勞動關係，20__年5月初劉__________與滁州_____________勞務有限公司之間建立勞動關係，滁州_____________勞務有限公司將劉__________派遣至申請人處工作。無論申請人作為用人單位，還是作為用工單位，劉__________一直在安徽_____________電氣工程有限責任公司(滁州)上班，申請人從未將其派遣至合肥分公司工作(合肥分公司辦公地為高檔寫字樓，均為業務營銷人員，也無劉__________所述工作崗位)。申請人所在地與勞動合同履行地均為某市，根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條，勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。因此，合肥市勞動爭議仲裁委員會對本案無管轄權，本案應當由某市勞動爭議仲裁委員會審理。請貴委予以審查，依法移送。

此致

_____________人民法院

申請人：_________________安徽_____________電氣工程有限責任公司

_____________年__________月__________日

工傷勞動仲裁的申請書 篇13

申請人：_________________安徽_____________有限責任公司，住_______________

法定代表人_______________，職務總經理

請求事項：_________________准予延期舉證

事實與理由：_________________

申請人與_______________之間勞動合同糾紛一案，業經合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間，申請人發現本案勞動關係十分複雜涉及多方主體，有些事實和證據仍需調查核實。因時間倉促，申請人無法在舉證期限內完成舉證。為保障申請人的仲裁權利，現依《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第三十七條、《安徽省勞動爭議處理證據規則》第二十七條之規定，特請貴委准予延期(望延期日)舉證。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷勞動仲裁的申請書 篇14

申請人：___________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅遊汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號，電話：_________________

被申請人：_________________市__________旅遊汽車服務有限公司,地址：_________________市_______________區__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號東鼎大廈

__________號)

法定代表人：_________________陳__________電話：_________________

請求事項：

1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;

2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元;

3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________元，工資報酬的百分之二十五)共_________________元;

4、被申請人承擔勞動仲裁費用;

事實與理由：

申請人於_______年____月正式到被申請人_________________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。

今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬勞動仲裁是否存在反申請這個問題請參考以上法律規定。

此致

_____________仲裁委員會

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

工傷勞動仲裁的申請書 篇15

申請人：_____________

住所地：_____________

法定代表人：______________

請求事項：_________________

請求貴委將案件移送至__________市__________區勞動爭議仲裁委員會受理管轄。

事實與理由：_________________

貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條：_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。”《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十二條：_________________“用人單位所在地為用人單位註冊、登記地”。_________________。綜上，勞動仲裁的管轄權異議申請書，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第十三條規定：_________________“仲裁委員會發現已受理案件不屬於其管轄範圍的，應當移送至有管轄權的仲裁委員會，並書面通知當事人”，特向貴委提出管轄權異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。

此致

__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

日期：_________________

工傷勞動仲裁的申請書 篇16

申請人：_________________A，女，__________歲，_____族，本市__________局退休幹部，住本市__________路__________樓_____號。

被申請人：_________________B，男，__________歲，_____族，本市__________廠工人，住本市__________路_____號，系申請人之子。

原起訴案由：_________________

申請人於__________年__________月__________日對B虐待一案向貴院起訴。現請求撤訴。

撤訴請求與理由：_________________(應祥述理由，此略。)根據我國《刑事訴訟法》的有關規定，特向貴院請求撤回起訴。請予批准。

此致

__________市__________區人民法院

申請人：_________________

__________年__________月__________日

工傷勞動仲裁的申請書 篇17

申請人：_________________

地址：_________________

身份證：_________________

被申請人：_________________

住址：_________________

請求事項：_________________

1、依法採取強制執行措施，

責令被申請人履行(20__)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

2、本案執行費用由被申請人承擔。

事實和理由：_________________申請人與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由___________________勞動人事爭議仲裁委員會於20__年7月10日開庭並作出(20__)辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令1、被申請人應在本裁決書生效之日起應未簽訂勞動合同支付申請人20__年8月5日至20__年6月3日的雙倍工資差額人民幣_____元。2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20__年8月至20__年6月的社會保險費該裁決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《民事訴訟法》第236條向一審法院申請強制執行。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷勞動仲裁的申請書 篇18

申請人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________民營企業經理，現住__________市__________區__________路__________號。

請求事項：

對於申請人與__________經貿公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，並已被受理。現因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。

事實和理由：

(應祥述事實與理由，此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動，行使權利，特向你會申請推遲本案開庭審理時間。

此致

__________市仲裁委員會

申請人：_________________

工傷勞動仲裁的申請書 篇19

反申請人：_________________有限公司，法定代表人：_________________

地址：_________________工業園

委託代理人：_________________律師事務所律師。

被反申請人：_________________，女公民身份證號：_________________

户籍地址：_________________

常住地址：_________________

聯繫電話：_________________

仲裁請求：_________________

1、被反申請人依法補償因其自動離職給反申請人造成的經濟損失4235.5元。

2、被反申請人立即到反申請人處，補辦離職交接手續，以免損失繼續擴大和滋生其它糾紛。

事實和理由：_________________

被反申請人於20__年9月28日與反申請人簽訂勞動合同，並於同年10月5日報到上班，被安排在反申請人開發部從事針車工作。20__年初，被反申請人無故曠工，雖經多次聯繫依然不斷推脱不來上班，最後反申請人不得不在15天后確認其為自動離職。

被反申請人由於無故曠工，乃至最後自動離職，使反申請人蒙受如下直接經濟損失：_________________

1、其個人領用的生產工具全部丟失，經濟損失211.8元;

2、其領用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補制，經濟損失1291.7元;

3、已裁剪待加工材料丟失導致版師不得不在週末連續加班20個小時重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(該版師小時工資36元，利用週六和週日連續加班共計20小時，加班費=36元/小時*20小時*2=1440元)。

4、其已裁剪待加工材料丟失導致樣品週期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕製，並額外支付加班費1092元(替代人員的小時工資為12元，累計夜間加班5次，共計10小時;週末加班4天，共計38小時，加班費=12元/小時*10小時*1.5+12元/天*38小時*2=1092元)

5、其個人借款兩次，共計200元。

針對被反申請人的行為，依據雙方簽訂的勞動合同和反申請人的規章制度，被反申請人應當賠償反申請人直接損失4235.5元。

被反申請人給反申請人造成的其它損失：_________________由於被反申請人的行為突然，致使反申請人即使採取必要的彌補措施，最終還是導致樣品交納給客户的時間被延誤了整整一週，這使反申請人的信譽受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續申請投訴的權利。

此致

___________人民法院

反申請人：______________

日期______________