工傷傷亡勞動仲裁申請書（精選31篇）

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇1

申請人：________________，性別 _________________ 、民族 _________________ 、出生年月日 _________________ ，身份證上的地址 _________________ 、身份證號 _________________ 。

被申請人：_________________

法人代表：_________________

聯繫電話：________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

案由：勞動爭議糾紛

仲裁請求：

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關係;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

事實與理由：

(如實陳述從什麼時間應聘到公司，什麼時間發生工傷事故，怎麼發生的，什麼時候做的認定、什麼時候鑑定傷殘的、幾級等等)，最後是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_________________ 縣勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

申請日期 _________________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇2

申請人：，（個人信息）。

被申請人：海南某某科技有限公司，（基本信息）。

法定代表人：，總經理

直營事業中部某某大區河南區域某某戰區負責人：某某。

仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人20__年12月工資共計3500元；

2、請求裁決被申請人支付申請人20__年7月至20__年12月工作一年5個月的經濟補償金5444×1.5=8166元（標準按20__年的月平均工資5444元計算）；

3、請求裁決被申請人支付申請人20__年7月至20__年12月工作一年5個月的經濟補償金5444×1.5×2=16332元（標準按20__年的月平均工資5444元計算）；

4、請求裁決被申請人支付申請人一個月的代通知金5444元。

5、請求裁決被申請人協助申請人辦理失業保險轉移。

事實與理由：

申請人於20__年7月進入被申請人單位海南某某科技有限公司工作，勞動合同規定月基本工資3000元，全勤獎100元，常規類補助475元，每日工作9小時，實行大小周輪休，一週單休，一週雙休，許昌辦公地點位於某某廣場4號樓419。正常工作期間，20__年12月15日進行辦公室退租，12月17日本人名下所有門店、充電寶設備被公司強制划走。12月20日企業微信賬號被強制清退，釘釘工作台營銷管理系統被強制清退。12月20日強制更改考勤班次、打卡地點，最近打卡地更改為xx辦公室（路2號），距離本地147.6千米，導致本人無法打卡進行考勤。本組其他同事系統均正常，以上公司均在本人未知情情況下強制操作，是想讓我係統顯示曠工三天，自動離職。後來被申請人於20__年1月5日向我推送了解除勞動合同通知書，將申請人予以辭退。被申請人找各種理由將申請人辭退。其行為已嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》的規定，申請人為維護自己的合法權益，特向貴委提起勞動仲裁，望貴委依法支持申請人仲裁請求。

此致

xx市xx區勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

20__年1月20日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇3

勞動_____是指由勞動爭議_____委員會對當事人申請_____的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動_____是勞動爭議當事人向人民法院提起訴訟的必經程序。按照《勞動爭議調解_____法》規定，提起勞動_____的一方應在勞動爭議發生之日起一年內向勞動爭議_____委員會提出書面申請。除非當事人是因不可抗力或有其他正當理由，否則超過法律規定的申請_____時效的，_____委員會不予受理。

勞動_____需要的材料，我們可以歸納為三類不同的人申請勞動_____申請材料也是不同的

第一類、申請人是員工的，請提交下列材料：(1)勞動_____申請書(詳細陳述申請事項事實理由，一式兩份或按被申請人人數提供);(2)申請人身份證明及複印件;(3)有委託代理人的，需當面簽定並提交《授權委託書》，註明委託事項，同時提交受委託代理人的身份證複印件。如委託人的代理人是律師事務所派出的執業律師，應提供執業律師的證件複印件：如委託人的代理人是公民，應提供與委託人簽訂的不_____代理協議書，以及代理人和委託人之間的關係的法律資料;(4)被申請人工商註冊信息資料;(5)申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料;(證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作證、廠牌、工卡、工資表(單)、入職登記表、押金收據、以及被處罰憑證和被開除、除名、辭退、解除(或終止)勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件;(6)《提交證據材料清單》一式兩份;

第二類、申請人屬集體爭議的，請提交如下材料：除提交第一類(1)至(6)項資料外，申請人需推薦3或5名員工代表，並提交員工代表名單以及全體員工簽名表，其中屬欠薪的集體爭議案件，申請人還需提交用人單位拖欠員工工資的人員名單和拖欠餘額表。

第三類、申請人是用人單位的，請提交下列材料：(1)被申請人身份證明覆印件;(2)申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料(與第一類第(6)項要求相同);(3)《營業執照》副本複印件;(4)《法定代表人身份證明書》;(5)有委託代理人的，需提交《授權委託書》(註明委託事項)委託代理人的身份證複印件;(6)《提交證明材料清單》(一式兩份)。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇4

申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯繫電話：________________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________職務：______________

請求事項：_________________

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元(月平均工資__________)。

二、裁決被訴人向申請人支付年月至年月加班費共元，其中：_________________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇5

勞動仲裁申請書的最新範文

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯繫方式：______________。

被申請人：______________有限公司，法定代表人：______________，地址：_________________，聯繫電話：_________________，郵編：_________________。

仲裁請求事項：

一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強迫申請人離職行為違法，侵犯申請人平等就業權;

二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協議，裁定被申請人與申請人繼續履行勞動合同。

三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失__________元，交通費：__________元，體檢費：___________元;

四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金_________元;

事實及理由：

申請人於_______年_______月_______日進入蘇州b公司，任______工程師一職。試用2個月合格後簽訂勞動合同，合同期限2年，_______年_______月_______日續簽合同，合同編號：_________________。

_______年_______月_______日，申請人蔘加了被申請人組織的福利體檢。_______年_______月_______日，被申請人單位課長李*找申請人談話，説申請人體檢結果為小三陽，公司要求自動離職。被申請人與申請人反覆交涉未果。_______年_______月_______日，被申請人單位人事經理給被申請人發郵件並附有《自動離職通知單》，要求第二天必須離開。_______年_______月_______日，被申請人被迫離職。以上事實有相關證據證實。

綜上所述，申請人認為，_______年_______月_______日，勞動部和衞生部聯合發佈了《關於維護乙肝表面抗原攜帶者就業權利的意見》規定："除國家法律、行政法規和衞生部規定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規定："除國家法律、行政法規和衞生部規定禁止從事的工作外，不得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準"。_______年_______月_______日生效的《就業服務與就業管理規定》也作出了類似的規定。

根據我國憲法第三十三、四十二條及相關法律規定，公民有平等就業權利，任何單位和個人不能侵犯公民平等就業權。我國《勞動法》第三條、第十二條規定，勞動者享有平等就業的權利，勞動者就業不應受到歧視。《中華人民共和國傳染病防治法》第十六條規定："任何單位和個人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人。"。

被申請人僅因為申請人是乙肝攜帶者而歧視申請人，不但違規為申請人體檢了乙肝標誌物，還強迫申請人離職，不僅侵犯了申請人的平等就業權，還嚴重打擊申請人的就業信心，遭此重挫以來一直神情沮喪，精神上受到極大打擊。

申請人認為，被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關法律中有關公民享有平等就業權和任何單位和個人不得歧視乙肝攜帶者的規定，以及勞動和社會保障部及衞生部文件，使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴局提出仲裁。

此致

____________市勞動局勞動仲裁委員會

申請人：_________________(簽名，手印)

_______年_______月_______日

附：證據

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇6

勞動仲裁申請書最新範本

申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話：______________。

被申請人：廣州______用品有限公司，住所地：_________________廣州市。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付___個月經濟補償金__________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_____年_____月至_____年_____月社會保險費.

事實與理由：

_____________年__________月，申請人經錄用進入廣州白雲______服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，______公司提出勞動合同由其關聯公司廣州___用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣______元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇7

申請人：_________________

被申請人：_________________

法定代表人：_________________聯繫電話：_________________

仲裁請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資_______元;

2、裁令被申請人支付拖欠申請人________年____月的工資___元;

3、裁令被申請人出具解除勞動關係的證明;

4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金_____元;

5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金______元;

事實與理由：

此致

___________勞動仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇8

反請求是指在_____程序中，被申請人向申請人提出的，旨在抵銷或吞併申請人的_____請求的，與_____請求之標的和理由有牽連的，保護自己的民事權利和合法權益的_____的請求。反請求是被申請人對抗申請人以維護自己合法權益的法律手段。

從法律地位來分析，申請人與被申請人在法律上是平等的，既然申請人具有提出申請的權利，那麼被申請人也具有提出反請求的權利。根據《勞動人事爭議_____辦案規則》第三十五條的規定：“被申請人可以在答辯期間提出反申請，_____委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。”該反申請是對被申請人權利的保護，這和在訴訟中在原告提出訴訟後，被告可以提出反訴是同樣的道理。

但是《中華人民共和國_____法》對提出反請求的條件沒有作出具體、明確規定。根據_____理論，反請求應該具備以下5個條件：

1、反請求只能是由被申請人提起。如果被申請人向_____委員會提起不以申請人為指向對象的_____請求，否則不成立反請求。

2、反請求只能向受理_____申請的_____委員會提起。

3、反請求與_____請求屬於同一_____協議約定的_____事項範圍，否則，_____委員會對被申請人的反請求無權管轄。

4、反請求與_____請求必須有事實或法律上的聯繫。

5、反請求應該以書面形式提出，格式與_____申請書一樣。

具體到一些個案，典型的如工傷賠償，單位就不能就此提出反請求。如果就此提出，就可能違背“一事不再理”原則。這個原則強調的是“事實”，而不是看提起_____的主體，以工傷賠償為例，員工主張工傷賠償，如果單位又提出反請求，要求員工承擔所謂“員工違章操作”造成的經濟損失，那麼單位提起反請求的事實仍然是“員工遭受工傷傷害”，這就明顯與員工提起工傷賠償的事實和理由一致了，只是申請主體不同而已。這有悖於“一事不再理”原則。另外，工傷損害賠償實行的是無過錯責任原則，無論員工在工傷事件中是否存在過錯，除非用人單位能夠證明工傷系由員工故意造成，否則，用人單位均應承擔法定賠償責任。所以在工傷賠償中，用人單位不得再提起反請求。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇9

申請人：___________________________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅遊汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市_______________村__________巷__________號電話：________________________________

被申請人：_________________市__________旅遊汽車服務有限公司,地址：_________________市_______________區__________街__________號(通訊地址：_________________路__________號東鼎大廈__________號)

法定代表人：_________________陳__________電話：_______________________________________________

請求事項：_________________

1、被申請人向申請人支付所欠工資_______________元;2、支付剋扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_______________元;3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_______________元，工資報酬的百分之二十五)共_______________元;4、被申請人承擔勞動仲裁費用;事實與理由：_________________

申請人於20__年9月正式到被申請人_______________旅遊汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由於公司經營不規範，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批後舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十餘輛車。今年又為公司完成春運，由於公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為_______________萬元，實際回收_______________萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每台車的淨利仍能達到__________萬元，對於這樣的利潤對於被申請人_______________旅遊汽車服務有限公司來説，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因剋扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基於以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇10

社保賠償勞動仲裁申請書

申訴人：_________________

身份證號：_________________

住住址：______________區

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：______________勞務有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：__________________區

通訊方式：_________________

被訴人：_________________工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：______________區

電話：_________________

申請事項：_________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇11

申訴人:_________，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區_________號。

第一被訴人:武漢司

住所:武漢市經濟技術開_________

法定代表人:_________

第二被訴人:武漢XX公司

住所:武漢市經濟技術開_________街

法定代表人:_________

請求事項:

1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613。8元；

3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；

4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____；

6、_____費用由被訴人連帶承擔。

事實與理由:

申訴人於20_________年進入第一被訴人處工作並與其簽訂了為期3年的勞動合同，20_________年3月19日合同期滿後雙方分別於20_________年3月和20_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同於20_________年3月19日到期。20_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責任公司工作，仍於第一被訴人保持勞動合同關係，申訴人在被申訴人處先後從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

在合同履行期間，被申訴人違反合同關於工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20_________年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

此致

武漢市勞動爭議_____委員會

申訴人:_________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇12

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：______________有限公司

住所地：

法定代表人：

申請事項：

1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金X元（按月平均工資X元計算）。

事實與理由：

申請人於1994年入X有限公司，X年3月調入X有限公司並一直工作至今，雙方簽有勞動合同，並交納社保。自 20__年起申請人在被申請人處擔任一職，月平均工資X元，並約定被申請人保證申請人的休息權利，若被申請人因生產需要，經與工會和申請人協商後延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，並約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。但事實上被申請人處經常加班，平均每日延長工作3個小時以上，自X年10月起公司經常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多（公司上下班有打卡記錄，並有視頻監控，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供申請人X年XX月至X年XX月間的考勤記錄及上下班監控錄像），導致申請人出現頭暈頭疼的情況。自X年XX月份開始申請人頭暈頭疼現象嚴重加劇，無奈下申請人去XX市XX院檢查，醫生説頭疼頭暈現象是由於工作經常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。申請人X年XX月XX日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脱，只批了申請人之前沒休的存休假及20__年的特休假，並未批病假。X年XX月XX日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，並在未徵得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務調為。申請人於X年XX月至X年XX月以被申請人經常加班，並在未徵得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務調為員為由向被申請人提出解除勞動關係，但被申請人不予批准，並告知申請人若解除勞動關係，理由需改為申請人個人前景發展等原因。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第26條、35條、38條第1項和46條第1項的規定，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委公證審理依法裁決。

此致

X市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________年_____月_____日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇13

反申請人：某某某有限公司?法定代表人：某某某

地?址：某某某工業園

委託代理人：某某某，某某某，某某某律師事務所律師。

被反申請人：某某某，女?公民身份證號：

户籍地址：

常住地址：

聯繫電話：

_____請求：

1、被反申請人依法補償因其自動離職給反申請人造成的經濟損失4235.5元。

2、被反申請人立即到反申請人處，補辦離職交接手續，以免損失繼續擴大和滋生其它糾紛。

事實和理由：

被反申請人於20_________年9月28日與反申請人簽訂勞動合同，並於同年10月5日報到上班，被安排在反申請人開發部從事針車工作。20_________年初，被反申請人無故曠工，雖經多次聯繫依然不斷推脱不來上班，最後反申請人不得不在15天后確認其為自動離職。

被反申請人由於無故曠工，乃至最後自動離職，使反申請人蒙受如下直接經濟損失：

1、其個人領用的生產工具全部丟失，經濟損失211.8元;

2、?其領用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補制，經濟損失1291.7元;

3、?已裁剪待加工材料丟失導致版師不得不在週末連續加班20個小時重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(該版師小時工資36元，利用週六和週日連續加班共計20小時，加班費=36元/小時_________20小時_________2=1440元)。

4、?其已裁剪待加工材料丟失導致樣品週期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕製，並額外支付加班費1092元(替代人員的小時工資為12元，累計夜間加班?5次，共計10小時;週末加班4天，共計38小時，加班費=12元/小時_________10小時_________1.5+12元/天_________38小時_________2=1092元)

5、?其個人借款兩次，共計200元。

針對被反申請人的行為，依據雙方簽訂的勞動合同和反申請人的規章制度，被反申請人應當賠償反申請人直接損失4235.5元。

被反申請人給反申請人造成的其它損失：由於被反申請人的行為突然，致使反申請人即使採取必要的彌補措施，最終還是導致樣品交納給客户的時間被延誤了整整一週，這使反申請人的信譽受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續申請投訴的權利。

此致

某某某區勞動爭議_____委員會

反申請人：某某某有限公司

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇14

申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白雲區。郵編：_________________

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：_________________

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

事實與理由：_________________

_____年_____月，申請人經錄用進入______________有限公司(以下簡稱白雲公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。______年___月，___________公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____年_____月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____年_____月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______勞動仲裁委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇15

勞動_____申請書?天津版

_____申請書

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣。

委託代理人：王，河南律師。

被申請人：開封市XX公司。

法定代表人：吳X，公司經理。

公司地址：開封市。

申請請求：1?請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

事實與理由：被申請人於_________年承包了正陽XX1號樓施工工程，申請人自_________年10月8日開始為被申請人施工，_________年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於_________年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請_____。

此致

開封市勞動_____委員會

申請人：趙家傳

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇16

任丘市工傷勞動仲裁申請書

申訴人：_________________，男，漢族，________年________月________日出生，

身份證號：_________________

住住址：_________________

通訊方式：_________________

代理人;__________，__________律師事務所律師

電話：_________________

被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

通訊方式：_________________

被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________________職務：_________________總經理

住所地：_________________

電話：_________________

申請事項：

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費_________________元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於________年________月________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人________年________月致________年________月的加班工資______________元。

事實與理由：

為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動仲裁委員會

申訴人：_________________

________年________月________日

附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

2、《證據清單》一份

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇17

申請人：姓名，性別，民族，出生______年____月____日，住址，電話。

被申請人：xx公司，住所地,郵編.

法定代表人：，職務：。電話：。

仲裁請求：

事實與理由：

此致

勞動仲裁委員會

申請人

______年____月____日

法律依據

《勞動法》第七十七條用人單位與勞動者發生勞動爭議，當事人可以依法申請調解、仲裁、提起訴訟，也可以協商解決。

調解原則適用於仲裁和訴訟程序。

第七十九條勞動爭議發生後，當事人可以向本單位勞動爭議調解委員會申請調解;調解不成，當事人一方要求仲裁的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。當事人一方也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇18

申請?人：某某某公司

負責?人：某某某

地?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東户

聯繫電話：123X8900

被申請人：某某某?男?漢族?某某年1月3日出生

住?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東户

電?話：111X1111?編碼：111X1111

請求事項：

申請人不服某勞仲案字?[20_________]第?00號裁決書，現依法向貴院申請：

1.?裁定撤銷某勞仲案字?[20_________]第00?號裁決書。

2.?申請費由被申請人承擔。

事實與理由：

被申請人於20_________年3月10日向某某市勞動人事爭議_____委員會（以下簡稱勞動_____委）提出勞動爭議_____申請書，將某某省某某縣二建建設工程勞務有限公司（以下簡稱某某法到庭，勞動_____委審理後，於20_________年4月12日作出某勞仲案字?[20_________]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。

申請人認為：

1、_____裁決沒有管轄權。

2、_____裁決適用法律錯誤。

3、_____裁決違反法定程序。

申請理由：

1、?_____裁決對申請人無管轄權：

裁決書已經查明如下事實：申請人與某某二建之間存在建築工程勞務承發包合作關係，屬於民事法律關係，屬於民事法律規範調整範疇。某某二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建築工人，被申請人與某某二建之間建立了勞動關係，屬於勞動法律規範調整範疇。故此，本案應是被申請人與某某二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關係，故此，_____裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。

2、?裁決書適用法律錯誤：

裁決書依據《工傷_____條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關於印發建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》（勞社部發20_________22號文）（以下簡稱22號文）第九條、第十條之規定，裁定申請人支付被申請人工傷醫療費屬於適用法律錯誤。

勞社部發20_________22號文第一條規定：“本辦法適用於在中華人民共和國境內的建築業企業(以下簡稱企業)和與之形成勞動關係的農民工。”而申請人與被申請人之間不存在勞動關係，故此，22號文對申請人並不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。

另外，_____裁決中認定申請人與某某二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫療費，待結算工程款時，將某某二建應承擔的工傷醫療費予以扣除。申請人與某某二建之間是否存在未結清的工程款，屬於申請人與某某二建之間的民事爭議事項，屬於民事法律關係範疇，不屬於勞動法律關係範疇。此項認定屬於_____裁決無管轄權的事項，屬於越權認定，應屬無效。

故此，_____裁決錯誤的適用了法律，認定了_____裁決無管轄權的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。

3、?裁決違反法定程序：

20_________年3月29日，申請人根據勞動_____委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，某某二建沒有到庭，但_____裁決書中並沒有依法將某某二建沒有到庭參加庭審事項予以説明，而是裁定申請人承擔了可能會由某某二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯繫不到某某二建，如此認定，於法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。

此致

某某省某某市中級人民法院

申請人：某某某某某某公司

20_________年某某月某某日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇19

申請人：(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號，聯繫電話)

住址：

（有委託代理人的，應寫明代理人的'姓名、工作單位等情況；聯繫電話、地址)

被申請人：單位全稱(工商註冊登記名稱)

法定代表人：?電話：

地址：?郵編：

請求事項：（要達到的目的和要求。要具體明確）

1.

2.

3.

事實與理由：應簡要説明雙方建立勞動關係的時間、方式以及勞動合同的主要內容；雙方爭議的時間、地點、原因和經過等，爭議的具體內容和爭議的焦點；提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源（證人姓名、住址、聯繫電話等）。

此致

_________勞動_____委員會

申請人：

年?月?日

附件：

1。副本?份；

2。物證?件；

3。書證?件。

注意：

2、_____請求應逐項寫明具體要求體要求，有金錢給付請求的應有明確金額。

3、副本份數，應按被申請人數提交。

4、申請人身份證明及複印件；

5、申請人與被申請人存在勞動關係的證明材料，證明材料包括：勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動關係通知或證書等。申請人提交證明材料時，應附原件及複印件各一份，審核後退回原件。

6、本申請適用於勞動者申請_____，用人單位申請的自行製作。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇20

申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯繫電話：________________。

被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。

法定代表人：______________職務：______________

請求事項：

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。

二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：

1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;

2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。

以上二項合計：______________元。

事實與理由：_________________

簽字日期 _________________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇21

_________勞動_____申請書

_________勞動_____申請書

申請人：

性別：女年齡：

身份證號碼：

聯繫電話：

身份證地址：廣西

現常住有效通訊地址：廣州

被申請人全稱：廣州_________廣告有限公司

法定代表人：黃_________單位性質：私營

編碼：510000聯繫電話：136

註冊地址：廣州市海珠區南

現辦公地址：廣州海珠區工業大道中313號東方

_____申請：

1、要求確認申請人與被申請人自201_________年1月1日起至_________年1_________月1_________日止存在勞動關係;

2、裁決被申請人向申請人支付未依法簽署勞動合同最多11個月的雙倍工資差額2_________0元;

3、裁決被申請人依法向申請人補足因曠工扣款造成的_________年10月工資不足額部分的24_________元;

4、裁決被申請人向申請人支付未提前三十日書面通知申請人離職的待通知金4_________0元;

5、裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動關係的經濟賠償金1_________0元;

6、裁決被申請人依法向申請人重新出具終止勞動關係證明;

(雙倍工資、_________年1_________月未足額工資、待通知金、經濟補償金，合計：45_________元)

事實和理由

申請人於201_________年1月1日入職被申請人單位工作，任文案策劃一職，主要負責公司客户的文案的編輯、撰寫和項目的策劃、統籌工作。申請人_________年1月至3月的試用工資為_________元、_________年4月至_________年2月的工資標準為2800元、_________年3月至_________年12月的工資標準為3500元、_________年1月至8月的工資標準為4200元、_________年9月至11月工資標準為4700元。

申請人入職被申請人單位後，盡心盡職工作，被申請人在申請人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿後，被申請人沒有依法與申請人簽訂書面勞動合同。且申請人自入職以來，_________年1月至_________年7月被申請人單位未為申請人購買社保。_________月8月至_________年10月被申請人也均未依法為申請人足額繳納社保。

_________年10月17日下午至10月22日，申請人需請假3.5天北上參加婚禮。申請人已於10月13日提前遞交請假條，被申請人表示假期長，需考慮。10月16日，申請人再次遞交假條，被申請人只口頭批覆1.5天假期，同時臨時表示申請人10月17號需出差深圳，建議申請人機票改簽。申請人表示與朋友同行，特價機票無法退改，且申請人已將假期期間的項目工作妥善安排給相應人員，相關人員均已知曉。現，被申請人駁回請假需求，申請人無奈曠工3.5天。

被申請人以申請人違反公司規章制度“未經事先請假擅自脱崗者，以30分鐘為計算單位(未滿30分鐘視同一次計算)，每次扣100元;達31分鐘者視為曠工”進行曠工罰款，申請人連續曠工3.5天，累計罰款5300元，最終按本市最低工資標準1550元發放;被申請人以違反公司規章制度中“一年內累計曠工達3次將按照勞動合同管理中的第6條規定，解除勞動合同”及在沒有出示有效證據的情況下以“在公共平台發佈事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對公司造成不利影響”當即解除與申請人的勞動關係。

被申請人不實的解僱通知不能算有效的離職證明，且該份解僱通知將嚴重影響申請人的再求職。現要求被申請人重新出具離職證明，註明解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請人沒有依法支付申請人代通知金、經濟賠償金、合法結算工資及未依法繳納社保等情況下，申請人一直工作到_________年11月17日。

申請人已事先請假並妥當安排假期工作，被申請人均不批覆假期，迫使申請人曠工赴約。事後被申請人以公司制度為由對申請人做出曠工罰款，並以“一年內累計曠工3次”為由在11月17日當即與申請人解除勞動關係，而申請人連續曠工3.5天也並未符合被申請人單位制度中的“一年累計曠工3次”條件。

計算公式：

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇22

申請人：______，女，漢族，19____年____月____日生，住____省____________________

被申請人一：____省________公司住所地：____省________________________電話：_____________。

法定代表人：______

被申請人二：__________有限公司住所地：____市______________

法定代表人：__________________

申請事項：

1、裁決二被申請人支付申請人20____年__月工資2500元。

2、裁決二被申請人支付20____年__月至__月未足額發放的工資____元。

3、裁決二被申請人支付20____年__月____日至__月____日的雙倍工資9000元。

4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

5、裁決二被申請人補繳20____年__月至20____年__月的社會養老_____1350元及補繳20____年__月至20____年__月未足額繳納的社會養老_____3760元。

6、裁決二被申請人支付加班費17400元。

7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

事實與理由：

20____年__月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______工作，經申請人多次要求，被申請_____於20____年__月____日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20____年__月____日，被申請人二無故解除用工關係，也沒有結清20____年__月份的工資，平時加班工資也未發放。

申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出_____申請，望_____委查清事實，支持申請人的請求。

此致：

____市____區勞動爭議_____委員會！

申請人：_______

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇23

勞動_____申請書（雙倍工資）

下面是一篇為大家整理的勞動_____申請書(雙倍工資)，希望能夠幫到大家!

勞動_____申請書

申請人：_________?漢族?_________年10月21日生

地址：濟南市經十路_________號_________花園16-2-1303

被申請人：山東XX公司?法定代表人：_________

地址：?_________?電話：_________

_____請求

1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

3、裁決被申請人支付經濟補償金2997.3元。

事實和理由

申請人於_________年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會_____。_________年11月份，申請人根據_____等規定，依法與被申請人解除了勞動關係。

被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會_____等行為，嚴重侵害了申請人的`合法權益。特提請_____，請求依法維護勞動者的合法權益。

此致

濟南市勞動爭議_____委員會

申請人：

年?月?日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇24

申訴人：________________

身份證號：________________

住住址：________________

通訊方式：________________

代理人;

電話：________________

被訴人：________________

法定代表人：________________

住所地：________________

通訊方式：________________

被訴人：________________

法定代表人：________________

住所地：________________

電話：________________

申請事項：________________

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的後續治療費7000元(司法鑑定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人於20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇25

申請人姓名：_________

性別:_________

出生年月：_________年_________月_________日

民族:_________

住址：南京市鼓樓區山西南

郵編：210000

電話：

工作單位：_________

郵編：_________

電話：_________

被申請人名稱：_________

住所地：

郵編：_________

法定代表人：_________

職務：_________

電話：_________

請求事項：

一.依法裁決被申請人支付申請人20_________年9月的.雙被工資2750元。

二.依法裁決被申請人支付申請人法定休假日，雙休日以及工作日延長勞動時間的加班工資，合計2283元。

三.依法裁決被申請人補繳申請人20_________年8月和9月的社會勞動_____費，基數為1369。

申請人於20_________年8月1日起於被申請人建立勞動關係，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為900元;第二個月轉正後一個月為1200元。兩班倒，一天9個小時，一個月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個月9月25日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，8月份工作日延長勞動時間共計76.36個小時，雙休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延長勞動時間共計31.36個小時，雙休日加班4日;法定假期中秋節1日;被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。

現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付9月份的雙倍工資2750元。

根據《江蘇省工資支付條例》第二十條規定用人單位安排勞動者加班加點，應當按照下列標準支付勞動者加班加點的工資：

(一)工作日延長勞動時間的，按照不低於本人工資的百分之一百五十支付加點工資;

(二)在休息日勞動又不能在六個月之內安排同等時間補休的，按照不低於本人工資的百分之二百支付加班工資;

(三)在法定休假日勞動的，按照不低於本人工資的百分之三百支付加班工資;

因此被申請人應該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

根據《勞動法》第七十二條規定用人單位和勞動者必須依法依法參加社會_____，繳納社會_____費。因此被申請人應補繳8月和9月的社會勞動_____費，基數1369。

此致

南京市鼓樓區勞動爭議_____委員會

申請人：

_______年_______月_______日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇26

申請人，男，_______年_______月_______日生，住址，鄭州市金水區南陽號院號。

被申請人，河南省XX公司，住所，鄭州市。法定代表人，經理

_____請求

一要求被申請人支付所欠的工資、保證金共計元。

二_____費用由被申請人承擔。

事實及理由

申請人於年月到被申請人處上班，在上班期間按照公司要求交納了元的保證金。在年春運期間公司決定申請人的工資為2500元，但是隻發給申請人500元錢，剩餘的工資一直未給。20_________年4月申請人離開公司要求退還保證金並支付剩餘的工資20_________元但是被申請人以各種理由不予支付。公司的違法行為使申請人的合法權益受到嚴重的侵害，為維護自身的合法權益，依據《中華人民共和國勞動法》的相關規定提起勞動_____，以此維護合法權益。

此致

鄭州市管城區勞動_____委員會

申請人：

_______年_______月_______日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇27

申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。（被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址）

請求事項：（寫明申請_____所要達到的目的）

事實和理由：（寫明申請_____或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯繫地址。特別要注意寫明申請_____所依據的_____協議）

此致

______________委員會

申請人：（簽名或蓋章）

_________年_________月_________日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇28

勞動仲裁申請書

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯繫方式：______________。

被申請人：______________，地址：______________。

法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

仲裁請求：

1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關係;

2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經濟補償金________元;

3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

事實與理由：

_______年_______月，申請人經錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關聯公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其餘勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______年_______月，因被申請人扣剋申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今後的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢並要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

_______________市勞動仲裁委員

申請人：______________

_______年_______月_______日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇29

一、文書依據

《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十八條 申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，並按照被申請人人數提交副本。

《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》規定的事項外，仲裁申請書還應當註明勞動者的通訊地址和聯繫電話，用人單位的通訊地址和聯繫電話。

《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第三十五條規定，被申請人可以在答辯期內提出反申請，仲裁委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理並通知被申請人。

二、文書使用範圍及解決的問題

《仲裁申請書》為勞動人事爭議仲裁申請人申請仲裁時應當提交的書面材料之一，用於明確申請人的仲裁請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也可沿用本文書格式。

三、文書製作要求及注意事項

（一）當事人基本情況

1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯繫地址，應是明確具體的通信方式；聯繫電話應當清楚。申請人應當是直接關係人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關係人不全的，應當通知其他共同申請人蔘加仲裁。必要時需經過公證的親屬關係證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。

2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業或事業單位法人登記一致，聯繫地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。

3.如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項製作。

（二）仲裁請求應當明確。

仲裁請求事項應準確清晰，如涉及金額須明確具體數額及計算方式。

（三）事實和理由應當簡明扼要

可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關係爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑑定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

（四）書寫要求

可以自行書寫或填寫仲裁委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規範，申請內容填寫不下時，可在申請書中間加頁，填寫完畢後，在每頁右下方註明頁碼。交此申請書時，須同時提交本人身份證件複印件一張（A4型紙）。

（五）附件標明副本數量

申請人應按被申請人、第三人人數提交《仲裁申請書》副本。附件中的證據清單及證據材料中註明證據和證據來源。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇30

申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責任公司員工，住武漢市洪山區##號。

被申請人：武漢##有限責任公司，住武漢市洪山區##。

法定代表人：王##，董事長。聯繫電話：##

_____請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元；

2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；

3、裁令被申請人出具解除勞動關係的證明；

4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元；

5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元；

6、裁令被申請人按社會_____經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20_________年2月至20_________年6月養老_____，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老_____補償費22346.7元；補辦補繳醫療_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療_____損失1442.6元；補辦補繳失業_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

事實與理由：

申請人於20_________年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。

此致

洪山區勞動爭議_____委員會

申請人：_________

_________年_________月_________日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇31

申請人：饒，男，19xx年XX月出生，湖北省XX市人，原有限責任公司員工，住XX市XX區號。

被申請人：有限責任公司，住XX市XX區。

法定代表人：王，董事長。聯繫電話：

仲裁請求：

1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元;

2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

3、裁令被申請人出具解除勞動關係的證明;

4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元;

5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元;

6、裁令被申請人按社會保險經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療保險損失1442.6元;補辦補繳失業保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887.5元。

事實與理由：

申請人於20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

XX區勞動爭議仲裁委員會

申請人：

年 月 日