工傷鑑定書格式（精選3篇）

工傷鑑定書格式 篇1

申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯繫電話：_________________

被鑑定人：_________________，女，出生於_____年_____月_____日，住址：_________________;聯繫電話：_________________。

請求事項：

再次對被鑑定人_________________左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：

本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：

1、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

2、沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。

綜上所述，我們依法沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。

特此申請，盼依法鑑定!

此致

_________________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________有限公司

_________________年_________________月_________________日

工傷鑑定書格式 篇2

工傷鑑定書模板

申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，漢族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，按照領導的工作安排，從事工作。因為發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害，大腳指母粉碎性骨折。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動局

申請人(簽字)：________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷鑑定書格式 篇3

請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項： 請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關證據材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日