職工工傷傷殘鑑定申請認定書（精選3篇）

職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇1

工傷鑑定申請書樣本

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請

求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇2

無錫市職工工傷認定申請材料接收單

No.

一、用人單位

單位名稱(蓋章)：               

社保代碼：                   

工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取

郵寄地址及郵政編碼：              

聯繫人姓名：             

聯繫人手機：             

二、受傷職工

姓名：             

性別：            

社保代碼：            

身份證號碼：            

工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取

郵寄地址及郵政編碼：

聯繫人姓名：           

聯繫人手機：           

三、報送材料

序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數

1、申請表一式二份  □

2、用人單位營業執照 □

3、勞動合同  □

4、診斷證明和診療資料  □

5、受傷職工身份證  □

6、受傷職工考勤記錄  □

7、作息時間  □

8、上下班路線圖  □

9、公安交管部門責任認定書  □

10、居住地證明  □

11、證人證言及資格證明  □

12、                □

13、                □

14、                □

15、                □

16、                □

我局於     年      月     日接收到上述打“√”的申報材料。

報送人簽名：          接收人簽名：         

聯繫電話：           聯繫電話：          

注：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料後，一份退還申請人。

職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇3

甲方： 性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼： 家庭住址： 電話：

乙方： 公司住所地： 法人代表：

鑑於甲方於 年 月 日在石家莊工地由於違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本着實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方於20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。

2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限於解除勞動關係之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、後續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣 元整。 甲方自願放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自協議簽訂之日起，乙方自願放棄賠償差額權利;

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

六、本協議簽訂後雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自願遵守。

九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

甲方(負責人)簽字： 日期：

乙方簽字： 日期：