工傷鑑定書格式（通用3篇）

工傷鑑定書格式 篇1

申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯繫電話：_________________

被鑑定人：_________________，女，出生於_____年_____月_____日，住址：_________________;聯繫電話：_________________。

請求事項：

再次對被鑑定人_________________左食指傷情進行鑑定。

事實與理由：

本申請人於_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區勞動鑑定委員會寄送的沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》，因對該鑑定結論不服特申請再次鑑定。理由如下：

1、沙勞鑑字(_________________)396號《鑑定結論通知書》載明被鑑定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

被鑑定人受傷後一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院(即重慶市西南醫院)治療。被鑑定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑑定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：

1.左食指末節毀損傷;2.左食指中節軟組織部分缺失。

2、沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》在載明被鑑定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款之規定鑑定為傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑑定人傷情真如該鑑定結論通知書載明所診斷之情形，被鑑定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

3、雖然被鑑定人曾在申請人處工作，但其於20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字(20__)第375號《工傷認定決定書》(認定被鑑定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑑定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑑定會也不宜對被鑑定人傷情進行勞動能力鑑定。

綜上所述，我們依法沙勞鑑字(20__)396號《鑑定結論通知書》之"如對本鑑定結論不服，可以在收到該鑑定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑑定委員會提出再次鑑定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑑定。

特此申請，盼依法鑑定!

此致

_________________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________有限公司

_________________年_________________月_________________日

工傷鑑定書格式 篇2

申請人：_________________

法定代表人：_________________

地址：_________________

請求事項：

請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

_________________系申請人公司的職工，在生產崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為_________________進行治療。_________________於_________________年_________________月_________________日自行委託廣東__________司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

__________市__________區勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

工傷鑑定書格式 篇3

申請人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險：_________________

社會保險登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關係：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯繫人：_________________

聯繫電話：_________________

法律文書送達地址：_________________

填表日期：_________________年月日

勞動和社會保障部制

職工姓名：_________________

性別：_________________

出生年月：_________________

身份證號碼：_________________

聯繫電話：_________________

家庭住址：_________________

郵政編碼：_________________

工作單位：_________________

郵政編碼：_________________

法定代表人：_________________

聯繫電話：_________________

單位地址：_________________

職業、工種或工作崗位：_________________

參加工作：_________________

時間：_________________

申請工傷或視同工傷：_________________

事故時間：_________________

診斷時間：_________________

傷害部位或疾病名稱：_________________

接觸職業病危害時間：_________________

接觸職業病危害崗位：_________________

職業病名稱：_________________

受傷害經過簡述(可附頁)：_________________

用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：_________________

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第條第項之規定，應認定為。(工傷或視同工傷)

本人自願選擇(□委託單位代簽;□到市勞動保障局領取;□郵寄送達;□委託郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：_________________請在您選擇的□內打√並摁手印。)

簽字：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日

用人單位意見：_________________

法定代表人簽字：_________________

印章

____ 年 _____ 月 _____ 日