工傷鑑定事項（精選3篇）

工傷鑑定事項 篇1

申請人：_________________

受傷害職工：_________________

是否參加工傷保險：_________________

社會保險登記證編號：_________________

申請人與受傷害職工關係：_________________

申請人地址：_________________

郵政編碼：_________________

聯繫人：_________________

聯繫電話：_________________

法律文書送達地址：_________________

填表日期：_________________年月日

勞動和社會保障部制

傷(亡)者姓名性別出生年月日

身份證號碼個人參保

電腦號

工作單位單位參保

編號

聯繫電話單位經辦人

職業、工種

或工作崗位入單位時間發生事故

地點

發生事故

時間首次診斷

時間傷害部位或疾病名稱

接觸職業病

危害時間接觸職業病危害崗位職業病名稱

事故類別單位地址

受傷害經過簡述(可附頁)：_________________

單位註冊安全主任簽名：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

受傷害職工或親屬意見：_________________

簽字(壓指模)：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日

用人單位意見：_________________

法定代表人簽字：_________________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

勞動和社會保障行政部門經辦人審查資料情況和受理意見：_________________

簽字：_________________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

領導意見：_________________

簽字：_________________

(印章)

___ 年 ___ 月 ___ 日

備註：用人單位應當自職工發生事故傷害之日或被診斷為、鑑定為職業病之日起三十日內，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規定時限內提交的，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇等有關費用由用人單位負擔。

工傷鑑定事項 篇2

申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申

此致

_______________勞動仲裁委員會

申請人：________________

___________年_______月_____日

工傷鑑定事項 篇3

申請人：______________，男，__________歲，漢族，農民，現住_______________省_______________縣________________鄉________________村。電話：________________.

被申請人：_____________，男，__________歲，漢族，農民，現住_______________省_______________縣________________鄉________________村。

請求事項：

請求對我的人身傷害程序作法醫鑑定，從而確定是否應當追究對方當事人程_______________的刑事責任。

事實和理由：

申請人________________與對方當事人_____________同住在_______________鄉_______________村，是鄰居。_______年_______月_______日，因_______________糾紛，發生口角廝打，在廝打中，________________被_______________打傷，隨後被送到________________縣人民醫院搶救治療，現已出院，總計花醫療費________________元。對方當事人________________除了應當承擔醫藥費等相關費用以外，還必須承擔刑事責任。經________________縣人民醫院診斷，________________的左耳鼓膜穿孔，右手無名指骨折，因此，造成此嚴重後果的對方當事人的行為已經構成故意傷害犯罪。________________不能只賠償________________的醫療費等經濟損失就算了事。為了證明其行為已經觸犯了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條第一款的規定，構成犯罪，追究其刑事責任，請求對_____________的人身損害情況進行法醫鑑定，以便確認對方當事人________的行為構成故意傷害罪。

此致

_______________省_______________縣公安局

申請人：_________________(簽名)

_______年_______月_______日

附：

1、________縣人民法院診斷書複印件1份;

2、________縣人民醫院關於患者_______的病志複印件1份。