工傷申報格式（精選3篇）

工傷申報格式 篇1

我(我單位職工)因_____年_____月_____日_____時因工作原因發生工傷事故,因(什麼原因要寫清楚,如果是交通事故,要説明交警還沒有出事故責任認定書,如果是暴力傷害事故,要説明公安機關未結案或人民法院未判決)原因,在規定時間內不能提交相應的工傷認定材料,根據<工傷保險條例>的規定,特向你局申請延長工傷認定,請予批准延長為謝.

特此申請

申請人：________________

_______年_____月_____日

工傷申報格式 篇2

申請人：_________________單位名稱(加蓋公章)(或個人姓名)

受傷害職工：_________________

申請人與受傷害職工關係：_________________勞動關係

申請人地址：________________市__________路__________號

郵政編碼：__________________________

聯繫電話：______________聯繫人：_________________

填表日期：_____________________

職工姓名：_______________性別__________出生__________年__________月__________日

身份證號碼：_________________________

工作單位__________市_______________有限公司

聯繫電話填寫職工個人聯繫電話或手機號碼：_________________________

職業、工種或工作崗位業務員：_________________________

參加工作時間__________年__________月__________日，申請工傷或視同工傷工傷，事故時間__________年__________月__________日__________時__________分診斷時間__________年__________月__________日傷害部位或疾病名稱右手前臂骨折，接觸職業病危害時間____________________接觸職業病危害崗位職業病名稱____________________

家庭詳細地址__________市__________________________________號

受傷害經過簡述(可附頁)：

__________年__________月__________日__________從家裏(_________________________________號)騎自行車到單位(_____________路__________號)上班(上班時間為________時)，________點________分行至________________街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒，後被120救護車送往________________市________________醫院，經醫院診斷為右手前臂骨折，現右手前臂已做固定術，尚未痊癒，仍在住院治療。

本單位於__________年_____月參加工傷保險，__________於_____________年__________月參加養老保險。

診斷結論：_________________右手前臂骨折

受傷害職工或親屬意見：

我(__________)_____________年_____月來________________市__________________________公司工作。__________年__________月__________日__________時__________分在上班途中發生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。

簽字：____________________

__________年__________月__________日

工傷申報格式 篇3

申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________職務

聯繫電話：________________

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年__________月__________日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________市勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

備註：_________________

説明：_________________

1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診後發給的《職業病診斷説明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。

3、認定結果送達時間：______________年__________月__________日

簽收人：_________________