職工工傷傷殘鑑定申請認定書（通用3篇）

職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇1

工傷鑑定申請書樣本

工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________

申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)申請方聯繫人：______________;申請方聯繫電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日請

求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據材料

職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇2

無錫市職工工傷認定申請材料接收單

No.

一、用人單位

單位名稱(蓋章)：               

社保代碼：                   

工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取

郵寄地址及郵政編碼：              

聯繫人姓名：             

聯繫人手機：             

二、受傷職工

姓名：             

性別：            

社保代碼：            

身份證號碼：            

工傷認定書領取方式：□郵政速遞、□自行前往工傷處領取

郵寄地址及郵政編碼：

聯繫人姓名：           

聯繫人手機：           

三、報送材料

序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數

1、申請表一式二份  □

2、用人單位營業執照 □

3、勞動合同  □

4、診斷證明和診療資料  □

5、受傷職工身份證  □

6、受傷職工考勤記錄  □

7、作息時間  □

8、上下班路線圖  □

9、公安交管部門責任認定書  □

10、居住地證明  □

11、證人證言及資格證明  □

12、                □

13、                □

14、                □

15、                □

16、                □

我局於     年      月     日接收到上述打“√”的申報材料。

報送人簽名：          接收人簽名：         

聯繫電話：           聯繫電話：          

注：本接收單一式兩份，人社部門簽收材料後，一份退還申請人。

職工工傷傷殘鑑定申請認定書 篇3

申請人：________________

職工姓名：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________

用人單位：________________

職業/工種/工作崗位：________________

事故時間：________________

事故地點：________________

診斷時間：________________

受傷害部位/職業病名稱：________________

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

_______年_______月_______日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範圍，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_______年_______月_______日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經辦機構各留存一份。

編號：________________