藥物經濟學及其在藥品費用控制中的作用

近年來，我國的醫療費用每年以30%的速度增長，遠遠地超出了國內生產總值10%左右的增長速度，從而嚴重影響了我國經濟的發展和人民生活水平的提高。如何控制醫療費用的迅速增長已成為大家所關心和需要解決的問題。藥品費用是醫療費用的重要組成部分，在整個醫療費用中佔有相當大的比例，是影響醫療費用急劇增長的主要因素之一。目前我國醫院的業務收入中有50%左右來源於藥品，因而醫療費用的控制焦點之一就是如何控制藥品費用的迅速增長。

控制藥品費用迅速增長的關鍵是弄清楚藥品費用上漲的原因，然後對症下藥。造成藥品費用迅速增長的因素很多，但歸納起來不外乎兩個方面：一是合理因素即不可控因素，如人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、居民保健意識增加、藥品成本提高等；二是不合理因素，如價格管理存在漏洞，醫院補償機制不完善，以藥養醫、用藥管理鬆懈，現行的醫療制度存在弊端和不合理用藥等。

藥品費用控制要從醫療服務的提供方即醫院，付費方、需求方即病人等方面着手，重點是在儘可能滿足人民羣眾的醫療需求的基礎上控制費用上漲中的一些不合理因素，核心是合理使用有限的衞生資源，保證衞生服務的公平性和特需性。

目前國內外在控制藥品費用方面採取了許多切實可行的方法，如藥物利用評價［1］，藥品價格控制，風險共擔合同［2］，制定基本醫療目錄和醫療保險用藥目錄，實行“總量控制、結構調整”，改革城鎮職工醫療制度即費用共擔［3］，以及職業道德教育。這些方法對控制藥品費用的上漲確實起到了關鍵作用，但也存在着某些不足之處。一是它更多地考慮藥品的價格，而忽視了藥品的成本效果，因而其在控制藥品費用短期上漲的同時，可能帶來藥品費用的長期上漲；二是它對醫療服務的提供方和需求方的控制帶有一定的強迫性，沒有充分發揮他們的主觀能動性。藥物的經濟學評價可彌補這一缺陷，它從藥物的成本和治療效果兩個角度出發，綜合評價藥物治療的成本效益。

一、藥物經濟學

(一)定義：藥物經濟學(pharmacoeconomics)是指藥物治療對衞生保健系統和人類社會所付出的成本和產生效果的描述和分析。具體地説，藥物經濟學應用現代經濟學的研究手段，結合流行病學、決策學、生物統計學等多學科研究成果，全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其它方案，如手術治療以及不同醫療或社會服務項目，如社會養老與家庭照顧等的成本、效益或效果及效用，評價其經濟學價值的差別。藥物經濟學的服務對象包括醫療保健體系的所有參與者：政府管理部門、醫療提供單位、醫療保險公司、醫生以及病人。藥物經濟學目前已發展成為一門新興的邊緣學科，受到越來越多的研究者的重視。

(二)研究方法：藥物經濟學研究的方法主要有4種：最小成本分析(CostMinimizationAnalysis,CMA)，成本效果分析(CostEffectivenessAnalysis,CEA)，成本效用分析(CostUtilityAnalysis,CUA)和成本效益分析(CostBenefitAnalysis,CBA)。

1.最小成本分析：最小成本分析是在臨牀效果完全相同的情況下，比較何種藥物治療，包括其它醫療干預方案的成本最小。它首先必須證明兩個或多個藥物治療方案所得結果無顯著性差異，然後通過分析找出成本最小者。由於它要求藥物的臨牀治療效果，包括療效、副作用、持續時間完全相同，應用範圍較侷限。

2.成本效果分析：成本效果分析是較為完備的綜合經濟評價形式之一，比較健康效果差別和成本差別，其結果以單位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特點是治療結果不用貨幣單位來表示，而採用臨牀指標，如：搶救病人數、延長的生命年、治癒率等。成本效果分析的比值通常採用兩種表示方法：(1)成本與效果比值法：成本與效果比值，即每產生一個效果所需的成本。(2)額外成本與額外效果比值法：是指如果給予一額外成本，是否能產生額外效果，成本效果分析雖然受到其效果單位的限制，不能進行不同臨牀效果之間的比較，但其結果易於為臨牀醫務人員和公眾接受，是藥物經濟學研究的常用手段。

3.成本效用分析：成本效用分析是成本效果的發展，與成本效果有許多相似之處。從某種程度上講，兩者均用貨幣來衡量成本，並且測量結果也都採用臨牀指標作為最終結果的衡量參數。所不同的是成本-效果為一種單純的生物指標，如延長壽命時間、增加體重、降低的血壓數等。相反，成本效用分析中的結果卻與質量密切相關，注意到病人對生活質量的要求，採用效用函數變化，即常用單位是生活質量調整年(QualityAdjustedLifeYears，QALY)，而非健康結果變化。可以進行不同疾病藥物治療措施的比較，是近年來受到推崇的藥物經濟學研究方法。然而，不同疾病影響病人生活的不同方面，通用的生活質量指標不能反映疾病的特殊性，因此，藥物經濟學研究界對於成本效用分析的合理性尚有爭議。

4.成本效益分析：成本效益分析是一種成本和結果均以貨幣單位測量的經濟學分析方法。與成本效果分析所不同的是結果以貨幣形式表現出來，它不僅具有直觀易懂的優點，還具有普遍性，既可以比較不同藥物對同一疾病的治療效益，還可以進行不同疾病治療措施間的比較，甚至疾病治療與其它公共投資項目，例如公共教育投資的比較，適用於全面的衞生以及公共投資決策。然而，許多中、短期臨牀效果變化，例如患病率、死亡率、殘疾狀態難以用貨幣單位衡量，有關長期效果的數據資料很少或者很不全面，而且經濟學家以外的臨牀醫療人員和公眾很難接受以貨幣單位衡量的生命、健康的貨幣價值。所以，成本效益分析在衞生經濟學以及藥物經濟學研究上的應用遠遠少於成本效果分析。

(三)實施步驟：藥物經濟學分析的實施需要10個步驟來完成［4］：(1)明確藥物經濟學研究的問題；(2)確立研究的觀點；(3)治療方案和結果的確立；(4)選擇恰當的藥物經濟學方法；(5)結果的貨幣價值；(6)資源的區分；(7)確立結果事件的概率；(8)決策分析；(9)進行成本兑現或敏感性或增量成本分析；(10)結果表示。

必須明確藥物經濟學所研究的問題和研究觀點。藥物經濟學的觀點可來自於社會、付費方、機構、部門、病人、任何或所有這些方的一個結合。其次，必須區分治療方案和與它們相關的積極或消積的後果。選擇藥物經濟學的分析方法，將其治療結果用貨幣價值來表示。藥物獲得成本與醫療成本包含在與臨牀效果直接相關的成本之中，也可來源於文獻或者歷史記載，也可以將其建立在合理的假設基礎之上。

二、藥物經濟學研究在控制藥品費用上漲方面的作用

藥物經濟學不僅注重藥物治療的成本，同時也關注藥物治療的結果，因而在控制藥品費用方面具有較強的科學性和可接受性。藥物經濟學的作用主要通過下面幾個方面來體現：

(一)指導新藥的研製生產：我國實行的是社會主義的市場經濟，在市場經濟中，商品的需求取決於商品的價值和質量。藥品雖作為一種特殊商品，但其仍具有一般商品的特徵，其需求同樣的取決於藥品的價值和質量(效果)。藥品的成本效果(效益)越大，其需求量也越大。因此，對研製生產藥品的廠商來説，必須儘可能研製生產出成本-效果好的藥品，從而獲取所需的利潤。藥品生產廠商可根據藥物經濟學研究結果，作出是否生產某種藥品或在遵循藥品價格制定原則的前提下適當降低藥品的價格以提高藥品的成本效果。

(二)用於制定公費醫療用藥報銷範圍：目前我國的《國家基本藥物目錄》主要是根據臨牀醫療需要來考慮的，即藥物的安全性和有效性，經濟因素、價格因素考慮較少。該藥物名錄適用於全民，主要是指導和規範臨牀用藥行為。公費醫療用藥報銷範圍的藥物遴選是以《國家基本藥物目錄》為基礎進行的。用藥報銷範圍既考慮臨牀需要，又考慮經濟等綜合因素。其經濟因素主要指藥物的療程價格，它沒有考慮藥物治療過程中的其它費用，如檢查化驗費、住院費等；它也不考慮藥物的成本-效果比或成本效益比，因而存在着一定的缺陷。目前國外如澳大利亞和加拿大在確定藥品報銷範圍時，除了要求廠商提供藥物的安全性和有效性數據外，還要求廠商提供該藥與國內治療同樣疾病的最常用藥物或以適當的非藥物治療措施作為對照比較物的藥物經濟學結果，國家指導委員會將參考藥物經濟學的結果來作出是否給予報銷的決定。

(三)幫助醫院制訂醫院用藥目錄、規範醫生用藥：目前我國許多省市為了控制醫療費用的迅速上漲，開始實行“總量控制、結構調整”政策。其基本思想是提高醫務人員的勞務價值，降低醫院的藥品收入，使藥品費用的增長幅度控制在一定的範圍內。這一政策的推行，對醫院的藥品使用提出了新的要求。它要求醫院儘可能使用療效好、價格低的藥物，即成本效果好的藥物，將成本效果好的藥物納入醫院的用藥目錄中，以便藥物費用的增長幅度控制在政策規定的範圍內。藥物經濟學的研究結果有助於醫院將那些成本效果好的藥物選進醫院用藥目錄中。同時，醫院用藥目錄的制訂可規範醫生的用藥行為，阻止不合理用藥。

(四)確定藥物的適用範圍：任何藥物都不是萬能的，都有一定的適用範圍。對患某種疾病的某一人羣有效的藥物對另一人羣不一定有效，其成本效果也是低的。例如，降膽固醇藥物用於治療具有一定危險因素的高膽固醇血癥病人，是公認成本效果好的治療措施，而用於單純高膽固醇血癥病人，則成本效果不佳。若將降膽固醇藥物用於治療許多沒有危險因素的單純高膽固醇血癥病人，則不但不能降低醫療費用，相反將引起醫療費用的上漲。藥物經濟學研究的是特定人羣特定疾病藥物治療的成本效果，因而其針對性較強，目的比較明確。

(五)幫助病人正確選擇藥物：隨着經濟的發展，人民生活水平和文化素質的提高以及醫療體制的改革，病人的自我保健意識將逐步增強，醫療服務市場的特殊性也將因此有所改變，不會純粹是醫療服務的供方市場，尤其是藥品服務，越來越多的病人將會自己到醫藥商店選擇和購買藥品。因此，病人對有關藥品信息的需求將會增加，尤其是藥品的價格、效果和成本效果。病人希望得到成本效果比較好的藥品，藥物經濟學研究可滿足病人這方面的需求。

藥物經濟學可從多方面來控制藥品費用的迅速上漲，在我國開展藥物經濟學研究具有非常重要的現實意義，必須給藥物經濟學在控制藥品費用中的作用以一席之地。目前，我國的藥物經濟學研究還剛剛起步，許多人對其還不瞭解，知之甚少，國家在制訂《公費醫療用藥報銷範圍》沒有完全考慮藥品的藥物經濟學特性。因此從現在開始必須大力開展藥物經濟學的宣傳和研究工作，並象澳大利亞和加拿大國家一樣將藥物經濟學研究納入有關的規定中，充分發揮藥物經濟學的作用。