上海金山區新型農村合作醫療制度操作細則

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為貫徹落實《上海市新型農村合作醫療市級統籌實施意見》文件精神，區合作醫療管理委員會結合本區實際，制定本細則。

一、工作目標

遵循農民受益、市區聯動、有序推進、均衡發展的原則，做到新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)基金統一預決算管理、統一賬户核算、統一業務管理、統一籌資標準、統一保障待遇，提高新農合基金抗風險能力，逐步實現農民基本醫療保障均等化，形成公平可及、保障適度、資金安全、管理高效的新農合制度。

二、參合對象

(一)純農人員

本區農業户籍及其外省市農業户籍配偶，且未參加其他基本醫療保障(城保、居保等)的人員。

(二)鎮保人員

2019年度選擇參加新農合門急診統籌的鎮保人員。

參合對象以家庭為單位參保(家庭內已參加其他基本醫療保障人員除外)。

三、籌資標準與方式

根據國家和本市醫改規定的籌資和補償要求，綜合上年度基金收支情況，醫療費用增長以及基金使用結構(基本醫療基金佔85%、大病保險基金佔5%、風險金佔10%)，按照收支平衡、略有結餘的原則，確定籌資標準。

(一)籌資標準

2019年，新農合市級統籌人均籌資標準為1800元/人(備註：不含中央財政補助資金)。資金來源包括：

1.個人繳費：按照我區2019年度新農合繳費標準繳納。純農人員的個人繳納標準為310元/人;鎮保人員參加新農合門急診統籌的個人繳納標準為1000元/人。特殊羣體(指農村户籍的低保家庭成員、五保對象、60週歲以上老年農民、持證殘疾人員，其中60週歲以上指1955年1月1日之前出生人員)的個人繳納部分由區、鎮(金山工業區)兩級財政及區殘疾人保障金作全額補貼。

2.區、鎮財政補助：純農人員各投入600元/人，鎮保人員各投入615元/人。

3.市財政補助：純農人員、鎮保人員均投入290元/人。

(二)籌資方式

1.集中投保資金

個人繳納資金由鎮政府負責收繳後通過各鎮(金山工業區)新農合基金專户在當年2月底前上繳區合作醫療事務中心基金結算户;特殊羣體的個人投保補貼經費由區、鎮(金山工業區)財政和區殘聯在當年2月底前按時上繳區合作醫療事務中心基金結算户;區、鎮(金山工業區)兩級財政補貼資金原則上根據上年度參合人數由區、鎮財政列入年度預算計劃，補貼資金由區、鎮(金山工業區)兩級財政各承擔50%，繳納時間另行通知。

2.中途投保資金

2019年中途參合對象全額繳納年度個人參合資金。中途參合對象個人繳費資金於參合確認後5個工作日內經區合作醫療事務中心基金結算户匯繳至市合作醫療事務中心收入户。

四、參合規定

(一)參合時間

參合對象應當在2019年12月10日之前以家庭為單位按照年度繳費，方可享受次年1月1日至12月31日新農合待遇。

(二)參合方式

在規定的時間內，純農人員和鎮保人員須持本人社會保障卡、身份證、户口簿等相關證件，主動到户籍所在地的村委會提出申請，並經審核確認後辦理登記簽約、繳費手續，逾期申請不予受理。

五、定點就診醫療機構

(一)所屬鎮村衞生室

(二)一級醫療機構

區內社區衞生服務中心、上海錢圩精神病院。

(三)二級醫療機構

上海市第六人民醫院金山分院、金山區中西醫結合醫院、金山區亭林醫院、金山區精神衞生中心、金山區婦幼保健所、金山區眾仁老年護理醫院。

(四)三級醫療機構

復旦大學附屬金山醫院、上海市公共衞生臨牀中心、復旦大學附屬中山醫院、復旦大學附屬華山醫院、復旦大學附屬華山醫院北院、復旦大學附屬腫瘤醫院、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院、復旦大學附屬婦產科醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院南院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院、上海市第一人民醫院、上海市第六人民醫院、上海市第六人民醫院東院、上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院、上海中醫藥大學附屬曙光醫院、上海中醫藥大學附屬龍華醫院、上海中醫藥大學附屬市中醫醫院、上海長海醫院、上海長征醫院、上海東方肝膽外科醫院、上海市第十人民醫院、上海市同濟醫院、上海市肺科醫院、上海市胸科醫院、上海市精神衞生中心、上海市第一婦嬰保健院、中國福利會國際和平婦幼保健院、上海市皮膚病性病防治中心、上海市眼病防治中心。

六、保障待遇

新農合政策範圍內補償項目參照本市城鎮職工醫保規定執行。

(一)門急診

村衞生室、一級、二級和三級醫療機構政策範圍內補償比例分別為80%、70%、60%和50%。按照以上補償比例，由基本醫療基金先行支付300元(補償費用)，超過300元以上部分設個人自付段300元(可報費用)，封頂補償5000元。

(二)住院及門診大病

一級、二級和三級醫療機構政策範圍內補償比例分別為80%、75%和50%。重症尿毒症透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂症、中重度抑鬱症、躁狂症、強迫症、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病)門診大病按照住院補償政策執行。住院及門診大病補償封頂12萬元。鎮保參合對象不享受住院及門診大病待遇。

(三)大病保險

大病保險保障對象為當年度已享受新農合住院(含門診大病)基本醫療待遇的純農參合對象，經新農合基本醫療基金補償後，當年累計自付政策範圍內費用仍超過1萬元的，對超出部分再補償70%，封頂補償8萬元。大病保險由商業保險機構承辦，具體辦法由市合作醫療事務中心另行制定。

(四)過渡性保障

參照2019年我區新農合補償標準，對於區內兩家三級醫療機構(復旦大學附屬金山醫院、上海市公共衞生臨牀中心)高於市級統籌補償水平的部分，由區政府予以過渡性保障。

1.籌資標準

人均籌資增加70元/人，由區、鎮財政投入，以上費用需專款專用。

2.補償比例

門診政策範圍內補償比例為10%(包含在門診封頂補償5000元範圍內)，住院(含門診大病)政策範圍內補償比例為20%(包含在住院及門診大病封頂補償12萬元範圍內)。

3.補償方式

實時結算。

(五)其它補償

1.精神病協議病人：住院醫療費用按照《金山區貧困精神病人免費住院治療費用分擔辦法》(最新版)文件精神予以補償。

2.家庭病牀：對於經轄區內社區衞生服務中心家庭醫生評估符合收治範圍的家庭病牀病人，其可報醫療費用按照區內社區衞生服務中心住院報銷比例進行事後報銷。

3.其它：參合對象凡在本市非新農合定點醫療機構(僅限上海市醫保定點醫療機構)就診的門診和住院可報醫療費用統一按照25%比例予以補償，其餘部分由個人承擔。外地就醫補償政策參照本市城鎮職工醫保規定執行。

七、補償規定

(一)補償時限

1.享受待遇時限：2019年1月1日起至2019年12月31日止。中途參合對象經確認後，次月起享受新農合待遇。

2.醫藥費發票零星報銷受理時間：2019年2月1日起至

2019年1月10日止，跨年度住院發票須在出院當年度內辦理報銷，逾期不報，視作自動放棄。

(二)補償程序

合作醫療補償費用統一由區合作醫療事務中心負責協調並撥付。

實行實時結算的合作醫療費用，原則上不再另行報銷，補償經費由定點醫療機構墊付後由區合作醫療事務中心和定點醫療機構結算;未實行實時結算的合作醫療費用由參合對象回所在鎮社區事務受理服務中心合作醫療進行補償。

(三)提供資料

實時結算：參合對象就診時必須攜帶“門急診就醫記錄冊”和“社會保障卡”(外省市農業户籍參合對象持合作醫療保障卡);如前往上海市公共衞生臨牀中心住院者以及持合作醫療保障卡人員需前往所在鎮社區事務受理服務中心合作醫療辦理“住院登記回執單”。

事後報銷：參合對象報銷時必須提供社會保障卡、原始醫療費發票、門急診就醫記錄冊、費用清單、出院小結、投保人農村商業銀行卡等。

八、基金監管

(一)基金分配

當年基金和區歷年結餘基金全部納入市財政新農合基金專賬統一管理。基本醫療基金(85%)按區縣核算使用，用於基本醫療費用補償。風險金(10%)及中央財政補助資金作為市級共濟基金，用於彌補基金非正常超支造成的基金臨時週轉困難。大病保險基金(5%)劃撥商業保險機構，用於大病醫療費用二次補償。歷年結餘基金按區縣核算使用，用於彌補當年市級統籌基本醫療基金超支。

(二)監管機制

1.審核制度：所有合作醫療補償費用均實行網上和事後審核制度。

2.監督管理：參照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》(2019年1月30日上海市人民政府令第60號公佈)文件精神

執行。

(三)制度管理

1.建立考核制度

加強服務工作的監督和考核，對區內定點醫療機構、各鎮(金山工業區)社區事務受理服務中心合作醫療的考核按照當年新農合考核標準進行考核。

2.建立基金風險分擔機制

(1)實行區鎮兩級政府風險分擔機制。統籌資金髮生缺口，應分析造成資金缺口的原因。凡屬政策因素導致的，原則上在當年統籌資金中列支;當年統籌資金不足時，在區歷年結餘資金中列支，區級歷年結餘基金不足(指結餘基金不足年籌資額的10%)的按程序申請動用風險金等市級共濟資金，再超支部分按市、區兩級財政投入比例分擔，其中區、鎮按1：1承擔。

(2)實行與區內定點醫療機構風險分擔機制。區內所有定點醫療機構的住院、門急診醫療費用全面實行按總額及按人頭付費管理制度，對於超預算部分資金缺口，將根據考核情況，由區合作醫療事務中心與各定點醫療機構分擔。

九、相關規定

1.門診大病享受規定。參合對象在區內定點醫療機構門診掛號、結算時和事後報銷時需出示《金山區新農合門診大病登記憑證》後方可享受門診大病待遇。

2.異常結算次數管理。對在區內定點醫療機構(包括村衞生室)月門急診就診次數累計15次以上，或連續3個月內門急診就診次數累計30次以上的參合對象將不予實時結算，由參合對象申請後經區、鎮經辦機構審核通過後方可予以報銷。

3.中途參保、退出規定。對於中途參保人員，按照《金山區新型農村合作醫療中途參保相關規定》文件精神執行;年內改變保障性質的，新農合賬户予以凍結，保費不予退還。

4.社會保障卡使用管理。參合對象無特殊情況至實時結算的定點醫療機構就診必須使用社會保障卡，否則產生的自付費用不予受理報銷。

5.跨區就醫規定。申請跨區就醫的參合對象參照《關於本市新型農村合作醫療參保農民跨區就醫的試行意見》(滬衞基層〔2019〕1號)文件執行。

十、進一步推進新農合支付方式改革

在總結本區總額預付制工作的基礎上，進一步推進新農合按人頭付費支付方式，具體按照《金山區新型農村合作醫療支付方式改革實施方案(試行)》(金合醫委〔2019〕3號)文件執行。

十一、合作醫療管理機構工作和人員經費

按照《金山區人民政府關於印發<關於進一步完善金山區新型農村合作醫療制度的實施辦法>的通知》(金府發〔2019〕21號)，區、各鎮(金山工業區)合作醫療管理機構工作和人員經費列入同級政府年度財政預算，予以全額保障，不得從合作醫療基金中提取。

十二、附則

(一)本操作細則自2019年1月1日起實施，原有辦法與

本細則不一致之處以本細則為準。

(二)本操作細則由區合作醫療事務中心負責解釋。