對我國新型農村合作醫療制度實施情況的調查與思考

為了解決農民的“看病難、看病貴”、“因病返貧、致貧”等問題，黨中央、國務院於XX年10月作出《關於進一步加強農村衞生工作的決定》，在全國農村推廣新型農村合作醫療制度。XX年，遼寧省阜蒙縣的新型農村合作醫療制度也在全縣逐步建立，在先期5個鄉鎮試點的基礎上，上半年推廣到18個鄉鎮，下半年進一步擴展到全縣的35個鄉鎮，覆蓋率達到100%。制度建立了，其運行的實際績效到底如何呢？農民是不是得到了真正的實惠呢？“看病難、看病貴”、的問題是否得到真正解決了呢？近日，筆者對此進行了調研。通過對遼寧省阜蒙縣部分鄉鎮的農户和衞生院以及村衞生室的調查發現，新型農村合作醫療制度的初衷是好的，它是黨和政府解決三農問題的一個切實舉措，然而，實際績效卻不理想，與初衷還有較大距離。農民在這個制度下，並沒有真正減輕醫療負擔，“看病難、看病貴”的問題依然突出。為什麼會如此呢？本文試圖從經濟學角度予以分析。

一、制度運行的實際績效

制度建立的初衷是要解決農民“看病難、看病貴”的問題。然而，作為一個羣體，他們對該制度的反映並不好。訪談的典型案例如下：

隋某某（阜蒙縣平安地鎮乾溝子村村民，男，62歲）：新農村合作醫療並沒有給農民帶來什麼真正的實惠。老百姓並沒有從中受益，反而多花錢。為啥呢？原因是藥價提高了。現在的藥價老百姓根本不知道應該值多少錢。與毛澤東時代相比，藥價太不透明。過去，赤腳醫生是掙工分的，現在的大夫沒工分，因此，可能就從這藥品加價上掙錢。對赤腳醫生或者鄉村醫院藥價的提高，老百姓還沒有辦法。因為如果你自行買藥，醫生和醫院拒絕使用，或者讓同時使用，即用一些你自己的藥，然後用一些醫生的藥，如果僅用老百姓的藥，醫生説他們不放心。因為現在假藥太多，一旦出事，負不起責任。從這個理由出發，老百姓只能聽之任之。但總體感覺是，新農合對於農村醫療問題的解決也就那麼回事，沒有解決太多的問題。

李某某（阜蒙縣舊廟鎮哈達村村民，女，60歲）：醫院的服務態度很差。我們家三姑爺出了車禍，在阜蒙縣的縣人民醫院治療，治療了10多天，花了4000多元，還是治不好，患者一直説頭很疼，疼的熱汗直冒，但醫院的醫生不同意轉院，轉院不給出手續，一直説縣人民醫院可以治療，可是患者的傷痛是看得見的，不可以再耽誤，因此，不得不強行轉院，轉到阜新市中心醫院之後，到那裏用藥很快就見效，住了10幾天，花了3000多元，基本上治癒。總體上，感覺縣人民醫院的醫術水平和服務態度都不好，他們又不顧病人的安危，不同意向上級醫院轉診，只顧自己賺錢。新農村合作醫療給農民帶來了一點實惠，但是有限。交10元，返回8元的藥，但是這些藥的藥價都比較貴。住院時，醫院的水平又很差，只顧賺錢，不顧老百姓的死活。

楊某某（阜蒙縣大巴鎮原副鎮長，現大巴鎮杜代村村民，男，57歲）：新農村合作醫療的實惠落不到老百姓的頭上。現在的藥價太貴，而且醫院在醫治病人的時候首先問你是自費還是合作醫療，如果是自費，藥價要相對低一些，如果是合作醫療，藥價則要貴一些。裏外裏，一樣帳，老百姓咋整也是吃虧，本來可以1000元就能治好的病，到了合作醫療定點單位，就要3000多，就算報銷40%，相當於報銷1200元，但老百姓花的錢不僅沒有減少，反而增多。個人診所賣的藥可能只是20元錢，但到了合作醫療那裏，這藥就要變成40-50元，老百姓還是一樣吃虧。藥價沒有人能真正監督，上級來了，也是睜一隻眼閉一隻眼，吃好喝好也就完事了。對於那些被個人承包的醫院，物價局的管理就更鬆了，沒有人真正管理，都是弄點錢就算了事。這時代，沒有不腐敗的幹部，所有當官的都是摟錢，沒有人真正為老百姓謀福利。上醫院看病沒有紅包不行，多多少少都得送點，那個衙門打對得不好，都會找你麻煩。主刀的就不説了，麻醉師都得送點禮。新合作醫療老百姓沒有得到實惠，但是卻把醫院成全了。原來好多鄉鎮的衞生院都要倒閉了，都開不出支來，搞了合作醫療之後，把所有的醫院都救活了，現在鄉鎮衞生院的效益都好起來了。

從以上訪談看，農民之所以不滿意，一個很主要的理由就是他們的醫療費用沒有減輕，不僅如此，總體上來説，甚至還有加重的感覺。鄉鎮衞生院、縣級醫院等各級醫院的服務質量和服務態度沒有改善。儘管得了大病，新型農村合作醫療制度可以給他們報銷一部分，然而，由於醫療費用的高昂，即使讓他們承擔剩餘部分的支出，他們也沒有能力。因此，大病還是看不起。另外，對小病來説，很多藥品在有起付線限制的新型合作醫療制度下一般是不能報銷的，主要是自己買藥然後服用。由於藥品價格的上升，小病的負擔實際上也加重了。因此，他們更覺得處於不利地位。總之，他們對新型合作醫療制度的反響並不好，這與對取消農業税、給予農業補貼的高度讚揚恰好相反。

二、實際績效不盡如人意的原因分析

農民反映的問題確實嗎？經過實際調查和文獻研究，筆者認為，農民反映的問題不是虛言，藥品的價格確實呈現逐年上漲的趨勢，而醫院的服務態度、服務質量確實也不盡人意，而且通過名目繁多的檢查項目的收費來增加農民負擔的事情屢有發生。為什麼藥品的價格會逐年攀升呢？醫院為什麼有動力過分醫療呢？黨和國家制定的一項好制度——新型農村合作醫療制度為什麼不能把實惠落實到農民頭上呢？與如下三個因素相關。

1、與醫療服務市場的特殊性相關。對醫療服務來説，醫患之間有着信息不對稱的特點。事實上，信息不對稱的現象在各個行業中都會出現，但是沒有哪一個行業的信息不對稱像醫療服務行業這樣嚴重。提供醫療服務需要一定的專業知識，而且這種知識還必須要經過專門的長時間的訓練才可以。醫療服務的對象是患者的身體，如果沒有一定的專業知識和得到認可的資格，那麼，很容易給患者留下永久的傷痛。這些專業知識的壁壘導致醫生和患者在身體到底有何疾病以及如何治療等信息上存在着嚴重的不對稱。正是由於這些信息不對稱，患者才只能相信醫生的權威，在是否住院、住院多長時間，是否用藥、用些什麼藥，是否需要做檢查、做什麼檢查，是否需要動手術、何時動手術等問題上，患者沒有決策權。從表面上，患者擁有貨幣，但在實際上，患者基本上喪失了對自己貨幣和身體的支配權和決定權。根據經濟學原理，患者和醫生存在着委託-代理關係，患者負擔醫療費用，醫生有義務服務好患者，以使得治療效果最佳，患者康復。然而，由於信息不對稱，委託人實際上不能對代理人實施監管，其決策權掌握在醫生手中。因此，在醫療服務上，需求者的需求是被動的，供給者實際上誘導或者説主導着需求者的需求。在現有的醫療體制下，醫生往往利用這種特殊的委託-代理關係進行利益的攫取。

除了信息不對稱之外，醫院設置還存在着明顯的壟斷，包括信息的壟斷、技術的壟斷和規模的壟斷。實際上，壟斷行為也是政府的無奈選擇。為了避免重複建設，浪費衞生資源，國家制定和實施了區域衞生規劃，規定在某一級別的地區，醫院不能超過多少家，這樣做實際上就造就了醫院在某一地區的壟斷，從而導致醫院利用其壟斷行為，提供質次價高的服務。但是，如果國家沒有這樣的區域規劃，不對醫院的數量和級別進行限制，讓多家醫院展開市場競爭，又可能導致另外一種結果，那就是各個醫院之間達成價格聯盟，把競爭市場做成壟斷競爭或者是寡頭市場，通過價格協議和減少供給量以提高醫療服務價格，同樣達到區域壟斷，這樣不僅浪費衞生資源，而且提高了醫療服務價格，增加了患者的醫療負擔。由於醫院具有壟斷地位，因此，農民只能接受壟斷者的壟斷價格，而沒有談判餘地。醫院的壟斷還不僅僅體現在與患者的關係上，還體現在與醫療器械供應商、醫用耗材供應商和藥品供應商的關係上。面對這些供應商，醫院的地位是壟斷的。作為唯一的需求方，它籍此與供應商討價還價，壓低供應商的供貨價格或者是維持相當的價格以獲得壟斷利益。因此，作為醫療服務的供給者，在醫療服務市場上可以進行雙邊壟斷。

醫患之間的信息不對稱和醫院的雙邊壟斷地位，決定了醫療服務市場的特殊性。這種特殊性導致了市場失靈。農民在醫療服務市場上實際上沒有選擇權和決策權，處於壟斷的醫院有動力也有能力通過過度醫療來獲得高額利潤。參加新型農村合作醫療制度的患者由於有第三方報銷，則更加成為醫生和醫院進行過度醫療的對象。

2、與醫院的籌資制度有關。醫療市場中存在着多個主體，包括醫院、政府、患者和保險機構。醫院類似於一個企業，它需要進行要素投入，然後生產出產品，在要素市場上它是需求方，在產品市場上它是供給方。要素的投入包括資金、勞動、技術等，其中資金決定着一所醫院的生存和發展。目前，在現有的醫療制度下，醫院的資金來源主要有三個渠道：一個是政府投入（財政撥款）；一個是醫療服務收費；一個是藥品加成收入。醫療服務收費中又包括勞務收費、常規項目收費和高、新技術項目收費。

政府投入由各級政府的財政承擔。由於各級財政的財力水平有限而且相差較大，因而總體上來説該渠道的資金來源呈萎縮狀。醫院若要在市場競爭體制中生存而且讓醫生獲得可以自豪的收入，就要依靠另外兩個資金來源渠道。對於藥品和醫療服務收費的價格，物價部門都有所規定，目前規定的收費標準呈現出一種不平衡狀：勞務的價值偏低，常規項目收不抵支，高、新項目收費相對合理，處方過程中允許收取藥品差價。在物價局的價格標準和醫院資金來源渠道的雙重約束下，追求利益最大化的醫院就會有獨特的行動。在藥品加成收費上，醫院利用加成15%的合理規則，通過多進多用高價藥品、大處方等辦法儘量提高藥品加成收入，有個別醫院甚至還提高加成水平，從而獲得更多的利潤。在醫療服務收費上，醫院利用信息不對稱的先天優勢，通過誘導需求，過度使用診斷、檢查、治療、化驗等服務項目。這種過度醫療服務事實上是不必要的，然而，患者只能接受。這樣，藉助於藥品的加成定價和過分加成定價，藉助於醫療服務項目的過度提供，醫院就開出了一個患者難以接受但又不得不接受的“高價醫療服務”。如果在醫療市場上，有保險機構作為第三方買單，那麼，醫院就可以通過區別定價來獲得更加可觀的利潤，比如有公費醫療的病人和參加新型農村合作醫療制度的病人所開具的藥品的價格要高。保險機構沒有動力或者説沒有能力去監管，因此，只能放任醫院的所作所為。這種醫療制度實際上是一種惡性循環，對患者不利，也不能把新型農村合作醫療制度的好處真正落實到患者身上。實際上，醫院為了攫取新型農村合作醫療制度的好處，在該制度運行過程中，它們還經常有醫患“合謀”騙取新型農村合作醫療報銷的行為。比如，醫院記錄上患者重複住院，而實際上患者僅僅住了一次院，或者根本就沒有住院，這樣，醫院就可以利用患者的新型農村合作醫療制度騙取高額的報銷費用，而醫院給予患者一些小實惠或者根本不予告知。

3、與藥品的生產和流通體制有關。根據國際經驗，醫藥市場應該存在一定的壟斷，這有利於醫藥技術的進步，也會讓患者享受到規模經濟帶來的單位產品價格低的好處。然而，由於轉軌時期制度的不完善，國家對藥品的生產不能進行有效合理的調控和干預，藥廠盲目建設、重複建設。這些小藥廠各自為生存而戰，技術水平普遍較低，沒有能力開發新藥，每個藥廠的市場份額都是有限的，而且，為了保住這有限的市場份額還需要不斷地向政府管理機構和醫院尋租。不僅如此，藥品的價格也參差不齊。雖然有物價部門的監管，但實際上在藥品售價上還是比較混亂。關於藥品的生產和流通，筆者走訪了醫藥公司的銷售經理和職員。據他們介紹，藥價高是現在醫藥市場上的正常現象。將藥品的價格提升，也是藥廠的無奈之舉。因為現在花費在流通環節上的成本太大，若想保住藥廠的利潤，必須提高藥價。一個普通的30塊錢藥品，給代理公司的價格也就3塊錢，即只有10%。剩下的90%都要花費在流通環節上，包括主管部門的打點，醫院相關負責人的提成，其中包括主管院長、藥局負責人、臨牀醫生，如果某一個廟不燒香，那麼這個藥就很難進入醫院，也不能大規模地被患者採用。如果物價局在上級或者政策的壓力下，硬性規定藥價的最高限額，那麼藥廠的博弈策略只能是停止生產老藥，然後稍微更改一下配方中的劑量，申請一個新藥，把新藥的價格定得高一些，從而使藥廠存活下去。如此看來，農民所承擔的高藥價主要還是因為耗費在流通環節上的成本太高。藥廠為了生存不願意承擔該成本，只好通過高價策略進行轉嫁。農民是弱勢羣體，無力反抗，只能怪罪新農村合作醫療制度的無效。實際上，新型農村合作醫療制度體現了中央的救助精神，體現了中央建設和諧社會的理念，但是由於配套的制度改革上不去，因此，該合作醫療的收益很難真正地落實在農民的頭上。

4、與監管制度有關。政府試圖通過監管來使藥品的價格趨於合理，試圖通過立法和監督來規範醫療服務市場，但事實上，這種監管制度不能很好地發揮作用。首先，藥品生產是一個技術含量非常高的活動，監管這個行業需要一定的專業知識，因此，對於監管人員來説，監管的“門檻”是非常高的，有效監管是不容易做到的。另外，國內藥品生產的技術水平與國外還有較大差距。吸收和消化國外技術以及國內藥品生產技術的創新，這些都使藥品生產的技術進步很快，而過快的技術更新難免讓監管人員眼花繚亂，這就弱化了監管人員的有效監督。其次，對醫院監管是政府的一項行為，主要目的是通過政府幹預來解決市場失靈。然而，監管部門作為政府中的一個機構和組織，要適應政府的整體運作環境，要聽命於政府的統一安排和命令，政府某些官員的腐敗，也往往會導致監管不力。最後，監管人員本身自律素養、道德認知的參差不齊也導致有效監管難以實施。有些監管人員能夠履行自身的職責，而有些監管人員則利用監管權力壓榨醫院，徇私舞弊、牟取私利。監管人員的數量也是監管是否有效的決定因素。人員數量少，則無法對藥品生產、流通、醫療制度以及新型農村合作醫療制度等進行有效監管。以筆者所調查的遼寧省阜蒙縣為例，阜蒙縣衞生局總共只有16人，而全縣有35個鄉鎮、372個行政村，他們根本不可能對全縣的醫療機構進行有效地檢查和監督。

三、對策建議

如何才能改善新型農村合作醫療制度的運行績效呢？南宋大詩人陸游在《示子遹》中告誡其後人“汝果欲學詩,功夫在詩外”。這實際上講的是一個辨證的道理。提高新型農村合作醫療制度的運行績效也必須從上述原因入手，解決與好該制度運行相關的一些問題。筆者認為，有如下三點很重要。

1、提高農民的醫療保健知識水平。這是改善醫患之間信息不對稱的必要手段，也是減少農民患病率的有效措施。大多數農民之所以對新型農村合作醫療制度不滿意，在於他們的醫療支出增多了。而這種增多一方面是醫療服務價格、藥品價格上漲所帶來的，另一方面也是農民的患病率提高所導致。目前，中國人口的總體健康狀況正在趨於惡化，由於一些生活方式的不當所導致的疾病，比如高血壓、高血脂、心腦血管病、糖尿病等，正在成為普通百姓的健康殺手，包括廣大農民。以筆者所調查的阜蒙縣為例，該縣農村地區的患病率令人擔憂，高血壓及主要的心腦血管疾病的發病率超過了正常水平，高血壓的患病率竟達到37.8%，遠遠高於全國平均水平。之所以有如此高的高血壓和心腦血管患病率，在於當地農民的生活習慣，他們普遍吃葷油、重鹽、過度飲酒。可見，如果當地農民能夠認識到這一點，然後改變生活習慣，建立一種新的科學的生活方式，掌握更多的保健知識，那麼就能降低當地農民的患病率。農民的健康意識提高了，就會有學習的主動性，就會有意識地增加自己的醫療知識，這對改善醫患之間的信息不對稱也是有好處的，不至於大病小病都找大夫打針，上醫院住院，這樣會節省其醫療開支。對收入增加幅度小於經濟發展速度的農民來説，這是一種有效的“自助”措施。對於新型農村合作醫療制度來説，也是一種“解脱”。農民參加合作醫療制度，就是為了能夠看病不難、不貴。然而，作為一個互濟制度，又不可能讓每一個人都同時從中收益，只能有一定的覆蓋率。政府提倡的是大病統籌和一定的覆蓋率兼顧。實際上，這是一個兩難選擇。因此，從這個角度講，增加農民的醫療保健知識可以減輕新型農村合作醫療制度的保障壓力。為了增加農民的醫療保健知識，中央和地方政府應該籌措一些專門資金，舉辦一些有針對性的活動，從而有助於改善新型農村合作醫療的實際運行績效。

2、中央財政加大支持力度。醫院之所以通過各種手段來提高利潤，就在於政府投入的日益減少。政府為了解決財政困難，把醫院推向了市場，讓醫院自己解決自己的生存問題。然而，醫院作為一個既提供私人物品，也提供公共產品和半公共產品的組織，不適宜將其完全推向市場，政府應該加大投入，尤其是中央財政要加大撥款力度。如果醫院的資金來源有一定保障，那麼，它就沒有充足動力去過度醫療。實際上，醫院作為一個可以生產產品的特殊企業，在資金來源不足的情況下，它有很多辦法將這種壓力轉移，中央財政撥款不足，它就從老百姓身上攫取。因此，中央財政支持減小的“快樂”是建立在普通百姓醫療支出加大的“痛苦”之上的。農民之所以對新型農村合作醫療制度的反響不好，在於醫院利用了這個制度來減緩資金壓力。在阜蒙縣，這種現象就存在。在實行新型農村合作醫療制度之後，很多鄉鎮醫院都“起死回生”，原來虧損的醫院現在扭虧為盈了，尤其是私人承包的醫院，承包者也從中賺了很多錢。某些醫院的相關負責人也承認，確實是新型農村合作醫療制度救了他們。這種局面是不利於解決農民“看病難、看病貴”問題。如果讓醫院發揮應用的作用，並且不通過過度醫療來獲得高額利潤，那麼，政府的投入就要增多，即中央財政拿出更多的資金來支持衞生事業的發展。

對於新型農村合作醫療的基金來説，中央財政也應該根據各省市情況，作出不同的出資比例安排，否則，用於新型農村合作醫療的資金也難有保障。以阜蒙縣為例，在遼寧省阜蒙縣，新合作醫療的籌資方分別繳納的費用為：國家和遼寧省補貼26元/每人每年，阜新市補貼2元/每人每年，阜蒙縣財政出12元/每人每年，老百姓自己繳納10元/每人每年，這樣每人每年是50元。但是，經濟不發達導致阜蒙縣的縣級財政非常困難，根本拿不出足夠的錢來發展新型農村合作醫療。如果阜蒙縣拿不出這麼多錢，上級財政的配套款也就沒有那麼多。也就是説，實際上，新合作醫療的資金有可能是不充足的。因此，有限的資金完成不了保障的任務，更難以達到既保大病又保一定覆蓋率（要求達到70%）的責任。

由此可見，無論是從醫療制度上的改善上出發，還是從新型農村合作醫療制度的保障上出發，中央財政都應該加大財政撥款的力度。

3、切忌形式主義。新型農村合作醫療制度是黨和國家解決三農問題的一個重要舉措，也是貫徹“立黨為公、執政為民”的一項重要任務。從中央到地方，各級政府都給予了充分重視，都相應成立了新型農村合作醫療辦公室。該制度的實施也由政府組織、引導，資金依靠政府和個人籌集，但主要依賴於政府的投入。可見，政府在這項工作中投入了很大精力，目的也很明確。然而，由於過度依賴政府，也使得該制度在實踐中的運行績效不理想。這是為什麼呢？我們知道，政府的政策是由大大小小的官員制定並實施的。這些官員構成了一個代表政府的官僚集團。根據經濟學原理，官僚集團在管理國家時有着雙重目的，一方面它有動力把國家治理好，從而使國家長治久安；另一方面它也有動力為自己謀福利，從而使自己過得舒服些，今生無怨無悔。正是由於有這樣的矛盾心理，才使得地方官員在推行這項制度時容易犯形式主義錯誤，上級的要求不能不貫徹，但貫徹的時候又不能結合實際，僅僅停留在形式上。這在筆者的調查過程中也有所發現。比如，阜新市衞生局XX年一年就下發了700多份文件，但基本上都落實不了，空對空。下發的文件都是指標式的，要求達到什麼什麼指標，但這些指標的制定沒有科學性，也不具有可操作性。由於存在形式主義，對新型農村合作醫療制度實施情況的監管同樣不能到位。很多監管實際上就是吃吃喝喝，走走過場。形式主義是新型農村合作醫療制度在農村實施效果不好的原因之一，因此，若要改善制度的運行績效，須切忌形式主義。