新型農村合作醫療制度實施方案

醫療是國家非常注重的一個點，對於農村來説，也是十分重要的!下面，跟着小編的腳步來，進行了解吧!

縣20xx年新型農村合作醫療制度實施方案完整最新版

為進一步完善和鞏固我縣新型農村合作醫療制度，根據《中共中央、國務院關於進一步加強農村合作醫療工作的決定》(中發[20xx]13號)和《國務院辦公廳轉發衞生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》(國辦發[20xx]3號)、廣西壯族自治區衞生廳、財政廳聯合下發的《關於印發廣西壯族自治區新型農村合作醫療基金補償技術方案的通知》(桂衞基婦[20xx]63號)、中共南寧市委、南寧市人民政府《關於推進建立新型農村合作醫療制度意見》(南發[20xx]4號)等文件精神，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、工作目標

(一)新型農村合作醫療堅持政府組織引導、農民自願參加、多方統籌基金，互助共濟、分級管理、民主監督的原則。

(二)新型農村合作醫療制度由縣人民政府組織實施，實行全縣統籌模式。各級財政的補助資金和農民交納的統籌金主要用於農民的大病住院醫藥費補償和大額醫療救助。

(三)鞏固和發展20xx年度我縣新農合工作成果，繼續做好農村合作醫療宣傳發動工作，20xx年農村合作醫療全縣農村人口覆蓋率達到75%以上。

二、組織管理

(一)繼續執行20xx年度我縣新農合的領導和管理模式，縣新型農村合作醫療協調領導小組、縣新型農村合作醫療管理委員會、縣新型農村合作醫療監督委員會繼續領導推進、管理、監督全縣新型農村合作醫療試點工作。

(二)縣合管辦負責監督鄉鎮合作醫療服務和審核費用結算，監督農民醫藥費用的審核和報銷，查處各種違規行為，對鄉鎮合管辦工作人員進行培訓和考核，向縣新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會報告工作，處理合作醫療爭議，完成區、市交辦的各項新型農村合作醫療試點工作任務。鄉鎮合管辦負責參合農民醫療費報銷工作，負責參保人員報銷補償的登記，及時公佈合作醫療報銷情況，協助上級做好合作醫療統計工作。

三、實施步驟

(一)前期準備階段：20xx年10月1日-20xx年10月30日

在綜合分析20xx年全縣運行情況、科學測算的基礎上，制定我縣20xx年度新型農村合作醫療制度實施方案。

(二)籌資階段(20xx年11月5日-12月31日)

1、以全縣參合人員補助專項資金進行健康體檢的契機，大張旗鼓進行新農合政策的宣傳，將20xx年度更加優惠的補償政策印刷在掛曆上發至各家各户，要求一户一份宣傳資料，讓大農民羣眾對20xx年新農合的新政策有進一步的認識，踴躍參加合作醫療。

2、召開啟動會議。11月5日前縣委、縣政府召開全縣各鄉鎮書記、鎮長、分管領導、相關部門主要負責人會議，傳達區、市新農合有關新精神，部署20xx新農合工作，並簽訂責任狀，落實工作責任制。各鄉鎮根據縣方案制定本鄉鎮具體實施方案，逐級召開會議，落實工作任務。縣民政局及時做好資助殘疾軍人、老複員軍人、帶病回鄉退伍軍人、五保户、特困户、烈屬、困公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬等參合的有關工作。

3、20xx年度參合截止日期為20xx年12月31日，在這期間未參加的農户只能在下期參加，農民享受農村合作醫療的時間從20xx年1月1日起至12月31日止。農民繳交參合統籌費後，收款人應出具由區財政廳統一印製，加蓋(鄉鎮)合管辦公章的新農合基金收款收據。

(三)查漏補缺階段(20xx年12月20—31日)。

對參合的各種表、卡、證、票據進行歸整。對沒有參加新農合的農户及參合率未達標的村屯進一步宣傳動員。

(四)總結及申請上級補助資金階段

20xx年1月1日—31日為總結及申請上級補助資金階段

縣合管辦根據全縣參合人數做好各級財政補助資金的申報工作，確保中央、自治區、市、縣扶持配套資金及時到位。

各鄉(鎮)合管辦負責組織做好參合票據、合作醫療證、登記表“三核對”工作，對本鄉(鎮)工作開展情況進行認真總結並形成書面材料報縣合管辦，縣合管辦彙總後報縣合管委、縣政府審定。鄉鎮收繳農户的資金和各類幫扶資金應在12月底前全部劃入縣農村合作醫療財政專户，以財政專户入帳資金核實上報參合人數。

四、保障措施

1、各鄉鎮黨委政府根據上級的佈置，負責做好宣傳發動本鄉鎮農民繳交20xx年度新農合統籌金的有關工作，由政府一把手負總責，分管領導具體負責。鄉鎮、村委要指定專人負責合作醫療工作。

2、實行目標責任制管理，把新型農村合作醫療工作列入政府綜合目標考核。

3、村委會負責宣傳發動本村村民參加合作醫療，協助籌集合作醫療資金，做好農户參加合作醫療的造冊登記及發證工作。

4、按參合人數人均0.3元的標準安排農村合作醫療20xx年度啟動工作經費，保障工作的正常運作，從政府財政資金中安排。

五、參合人的權利和義務

1、凡橫縣户籍的農業人口均可參加新型農村合作醫療。

2、參加合作醫療，以户為單位參加，即同一家庭中必須全家成員參加，實行一户一證。

3、參合人權利：享有規定範圍內的醫療服務和醫藥費補償，獲得新農合制度的知情、建議、選擇和監督的權利;

4、參合人義務：履行個人繳費、遵守新農合各項規章制度的義務。

六、資金籌集

合作醫療基金由財政補助、農民自籌、集體支持等部分組成：

1、財政補助。20xx年度各級財政對參合農民的補助增加到每人40元，其中中央財政補助參合農民每人20元，區財政補助11元、市財政補助4元、縣財政扶持5元。

2、農民自籌。參加合作醫療的農民個人出資每人每年10元。殘疾軍人、老複員軍人、帶病回鄉退伍軍人、五保户、特困户、烈屬、困公犧牲軍人家屬、病故軍人家屬等參合的，其個人出資部分的由縣民政局按有關規定給予補助。

3、集體支持。有集體經濟的村委會和村民小組，要積極籌措資金扶持本村農民參加合作醫療。

七、基金分配

新型農村合作醫療基金分配為門診補償基金、住院補償基金、大病救助基金、風險儲備基金四部分。

(一)門診補償基金：門診補償基金佔總基金的16%，按參合者每人每年8元的基數，以户為單位設立家庭門診帳户。主要解決參合農民公平享有基本醫療的問題。門診補償基金報銷金，不能超過家庭帳户存款。

(二)住院補償基金：住院補償基金佔總基金的69%，主要用於參加合作醫療者住院醫藥費用的報銷補助。解決農民因為經濟困難不敢看病或看不起病的問題。兼顧受益面，住院補償基金(更多精彩文章來自“祕書不求人”)設置起付線、報銷比例和封頂線。

(三)大病救助基金(也稱二次補償基金)：大病救助基金佔總基金的10%。主要消除參合農民因患重病或大病而導致返貧、致貧的現象。一年內住院醫藥費用累計超過10000元,且已獲得封頂線補償的參合農民可申請大病救助基金。

(四)風險儲備基金：風險儲備基金佔總基金的5%。主要用於防範新型農村合作醫療基金出現透支而設置的基金。交由自治區財政統一監管使用。

八、補償辦法

(一)補償起付線、報銷比例、封頂線

1、住院報銷起付線、報銷比例、封頂線。

起付線：是指新型農村合作醫療基金對參加合作醫療者進行補償時計算報銷金額的最低起點，起付線以下的費用由參合者自己支付。縣內定點醫療機構住院報銷起付線為0元，縣級以上定點醫院及縣外非營利性醫院住院報銷起付線為300元。

報銷比例：是指新型農村合作醫療基金對參加合作醫療者進行補償時計算報銷金額的比例。鄉鎮衞生院報銷比例65%，縣級醫療機構報銷比例40%，縣級以上及縣外定點醫療機構報銷比例25%。

封頂線：是指參加合作醫療者每人每年能夠獲得的最大住院報銷金額。每人每年不超過5000元;

住院報銷計算公式如下：

報銷金額=(住院總醫療費-自費項目費用-起付線)×報銷比例

2、門診報銷起付線、報銷比例、封頂線門診報銷起付線為0，報銷比例為100%，封頂線為該家庭門診帳户餘額;參合者年度未發生門診或住院費用，可憑合作醫療證到當地衞生院進行健康體檢，體檢費用從家庭門診帳户中支付

3、縣內定點醫療機構住院正常分娩的，定額補助250元;縣外醫院住院正常分娩的，定額補助100元。難產剖宮產的按同級住院報銷比例報銷。

4、在縣外因病住院，起付線為300元，報銷比例為25%，封頂線每人每年報銷金額不超過5000元。

5、特殊報銷政策。

參加合作醫療者患(1)高血壓ⅱ期;(2)糖尿病;(3)甲亢;(4)肺源性心臟病;(5)風濕性、類風濕性關節炎;(6)先天性、風濕性心臟病合併心衰;(7)結核病;(8)慢性腎炎及尿毒症透析;(9)惡性腫瘤門診化療、放療;(10)腦血管意外(長期癱瘓卧牀不起);(11)系統性紅斑狼瘡;(12)臟器移植後抗排斥治療;(13)銀屑病;(14)冠心病合併心衰;(15)癲癇;(16)帕金森氏病;(17)泌尿繫結石(體外衝擊波碎石);(18)肝硬化失代償期等疾病;(19)橫政辦發[20xx]119號文指定範圍的矽肺病人，經縣合管辦批准，可以在指定的定點醫院門診治療，治療費用按同級住院報銷比例報銷。

五保、特困對象因病住院的，按同級定點醫療機構報銷比例乘以住院醫藥總費用的計算金額給予報銷。

橫政辦發[20xx]119號文指定範圍的矽肺病人，按分期治療規範的住院醫藥總費用給予全額報銷。

6、大病救助補償比例

大病救助起付線：參加新型農村合作醫療者年度住院總醫藥費用超過10000元，且已獲得封頂線補償的可以申請大病救助。由個人提出書面申請，所在村委會證明，鄉鎮合管辦核實材料，縣合管辦審核、批准，並公示無異議後支付救助。

大病救助補助比例：

(1)、年住院總醫藥費10000元至20xx0元，按住院醫藥費總額10%給予一次性補助;

(2)、年住院總醫藥費20xx0元以上(不含20xx0元)至30000元，按住院醫藥費總額12%給予一次性補助;

(3)、年住院總醫藥費30000元以上(不含30000元)至40000元，按住院醫藥費總額14%給予一次性補助;

(4)、年住院總醫藥費40000元以上(不含40000元)至50000元，按住院醫藥費總額16%給予一次性補助;

(5)、年住院總醫藥費50000元以上(不含50000元)至70000元，按住院醫藥費總額18%給予一次性補助;

(6)、年住院總醫藥費70000元以上(不含70000元)的，按住院醫藥費總額20%給予一次性補助。

7、大病救助封頂線：每人每年大病救助補助總額不超過20xx0元。

一年內累計大病救助補償基金和住院補償基金兩項合計不能超過25000元。

(二)、報銷程序

1、住院期間發生的醫藥費用，由病人先行支付，出院後，持户口本或居民身份證(户口未遷移的出具村委會證明)、住院疾病證明、轉診證明(縣級以上及縣外醫院住院時)、住院費用清單、住院發票、合作醫療診療證、參合繳費票據等，到縣、鄉(鎮)合管辦辦理報銷補助手續。

2、住院費用8000元以上的，需到縣合管辦審核報銷。

參合農民因探親、訪友、外出務工等原因離開本縣在異地治療的，入院前必須用電話告知鄉鎮或縣合管辦，經同意後，並在當地公立醫院(非營利性的醫療機構)住院治療的，持疾病證明書、病歷複印件、住院費用清單、有效正式發票、醫療證和參合繳費票據、身份證等材料到縣合管辦審批報銷。

(三)藥品報銷範圍

按照《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》中的甲、乙類用藥範圍核銷(以下簡稱《藥品目錄》)。

參合農民因病情需要使用非《藥品目錄》的藥品和開展非檢查項目的檢查，要實行告知制度，並要求患者簽字同意。凡因不實行告知制度而引起參合農民投訴的，經縣衞生局查實，其發生的醫藥和檢查費用，由所在醫療機構自己支付。

新農合定點醫療機構必須由縣合管辦審核確認，並簽訂協議書。協議書要規範新農合定點醫療機構的職責與義務，並將修改過的《藥品目錄》的藥品比例和檢查項目納入協議書的重要內容。

屬下列情形之一者，不予補償。

1、報銷手續不全者;

2、未經批准轉診到縣(市、區)級以上的醫療機構發生的醫藥費用;

3、使用非《藥品目錄》的藥品和開展非檢查項目的檢查費用;物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料;

4、酗酒、打架(含夫妻打架)、鬥毆、吸毒、戒毒、自殺、自傷、自殘患者的醫藥費用;非己方責任所致的交通事故、工傷事故所發生的醫療費用;

5、近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等費用;各種美容、健美、整容項目及非功能性矯形手術等費用;各種減肥、增胖、增高項目費用、假肢、義齒、眼鏡、助聽器及各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等器具費用;

6、各類器官或組織移植的器官源或組織源;

7、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士、就(轉)診交通費、急救車費、空調費、電視費、電話費、嬰兒保温箱費、食品保温箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、膳食費、文娛活動費、各種預防性健康體檢、各種預防保健性的診療項目、各種醫療諮詢、醫療鑑定。

8、各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目;各種研究性、臨牀驗證性的診療項目;用血時所收取的押金、補償金管理費等費用;

9、違反計劃生育政策所發生的醫療費用,其中包括：未婚懷孕、非法胎兒性別鑑定、非法選擇胎兒性別引產、符合落實長效避孕措施但未施行造成的計劃外懷孕等所發生的醫療費用。

10、《廣西壯族自治區醫療服務價格(試行)》未列有的診療收費項目。

九、基金的監督

(一)由縣新型農村合作醫療監督委員會定期對合作醫療資金的使用和管理情況進行檢查、監督、審計和指導。

(二)建立農村合作醫療公示制度。縣、鄉鎮合管辦每月定期公佈本轄區農村合作醫療資金的收支情況(包括住院報銷人數、名單和報銷金額等)，公示到每個村委和村衞生所，接受村民和社會各界的監督。

(三)農村合作醫療經辦機構工作人員在農村合作醫療資金管理過程中，玩忽職守，營私舞弊，弄虛作假的，按有關規定嚴肅處理，情節嚴重構成犯罪的移交司法機關追究刑事責任。

十、醫療衞生服務

(一)加強醫務人員的管理和職業道德教育，建立健全優質服務體系和便民服務措施，合理檢查、合理用藥，不斷改善醫療服務水平，努力提高服務質量。

(二)建立定點醫療機構承諾制度。定點醫療機構由縣合管辦確定，並與其簽定協議，明確責任和義務，提出約束要求，嚴格監督其行為。定點醫療機構應嚴格控制住院費用的增長，對參加合作醫療的住院病人，必須按照《城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療範圍，對病人進行治療，出具住院費用清單。

(三)醫務人員如有開大處方、開搭車藥、出具假證明、假文書、假髮票等弄虛作假行為的，根據情節輕重，由衞生行政主管部門給予相應的處理。

十一、附則

(一)本方案由橫縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

(二)本方案自20xx年1月1日起施行。