新型農村合作醫療制度

新型農村合作醫療制度，簡稱新農合，是由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2019 年10月，中國明確提出各級政府要積極引導農民建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。2019年，中國作出深化醫藥衞生體制改革的重要戰略部署，確立新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。

1 基本簡介

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。採取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。

合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衞生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個範本，不僅在國內受到農民羣眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衞生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落後的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衞生水平提供了樣本。世界銀行和世界衞生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衞生經費的唯一典範”。

2 報銷範圍

2.1 門診補償：

(1)村衞生室及村中心衞生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衞生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。

(2)鎮衞生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。

(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。

(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。

(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

2.2 住院補償

(1)報銷範圍：

A、藥費：輔助檢查：心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、鍼灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的按1000元報銷)。

B、60週歲以上老人在興塔鎮衞生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。

(2)報銷比例：鎮衞生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。

2.3 大病補償

(1)鎮風險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

鎮級合作醫療住院及尿毒症門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。[1]

3 發展歷程

3.1 背景

新型農村合作醫療造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衞生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個範本，不僅在國內受到農民羣眾的歡迎，而且在國際上得到好評。在1974年5月的第27屆世界衞生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關注和極大興趣。聯合國婦女兒童基金會在1980～1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落後的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衞生水平提供了樣本。世界銀行和世界衞生組織把我國農村的合作醫療稱為“發展中國家解決衞生經費的唯一典範”。但自70年代末到80年代初，由於農村合作社體制的逐步解體，隨農村內的“工分制”瓦解，赤腳醫生無法通過從事醫療活動來換取工分進而獲得糧食等其他生活資料，赤腳醫生便完全喪失了外出行醫的動力。

另外，由於合作社的瓦解無法再為村內衞生所的正常運行提供資金來源，導致村內的公共衞生機構無法繼續支撐而瓦解。所以從赤腳醫生和村內衞生所這兩方面來看，自從合作社體制瓦解以後，農村內的公共醫療機制基本上呈現着真空的狀態。合作醫療在將近50年的發展歷程中，先後經歷了20世紀40 年代的萌芽階段、50年代的初創階段、60～70年代的發展與鼎盛階段、80年代的解體階段和90年代以來的恢復和發展階段。面對傳統合作醫療中遇到的問題，衞生部組織專家與地方衞生機構進行了一系列的專題研究，為建立新型農村合作醫療打下了堅實的理論基礎。1996年年底，中共中央、國務院在北京召開全國衞生工作會議，xx同志在講話中指出：“現在許多農村發展合作醫療，深得人心，人民羣眾把它稱為“民心工程”和“德政””。

隨着我國經濟與社會的不斷髮展，越來越多的人開始認識到，“三農”問題是關係黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農民的醫療保障問題，就無法實現全面建設小康社會的目標，也談不上現代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經驗也已表明，在農村建立新型合作醫療制度勢在必行。

新型農村合作醫療制度從2019年起在全國部分縣(市)試點，到2019年逐步實現基本覆蓋全國農村居民。

3.2 進展

2019年10月，《中共中央、國務院關於進一步加強農村衞生工作的決定》明確指出：

新型農村合作醫療：要“逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度”， “到2019年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”，“從2019年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型合作醫療的農民每年按人均10 元安排合作醫療補助資金，地方財政對參加新型合作醫療的農民補助每年不低於人均10元”，“農民為參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農民負擔”。

這是我國政府歷史上第一次為解決農民的基本醫療衞生問題進行大規模的投入。從2019年開始，本着多方籌資，農民自願參加的原則，新型農村合作醫療的試點地區正在不斷的增加，通過試點地區的經驗總結，為將來新型農村合作醫療在全國的全面開展創造了堅實的理論與實踐基礎，截至2019年12月，全國共有310個縣參加了新型農村合作醫療，有1945萬户，6899萬農民參合，參合率達到了72.6%。 按照“xx”規劃的要求，新型農村合作醫療到2019年的覆蓋面達到農村的80%以上。2019年2月17日政府網發佈了《醫藥衞生體制五項重點改革2019年度主要工作安排》。這份文件明確，2019年政府對新農合和城鎮居民醫保補助標準均由上一年每人每年120元提高到200元;城鎮居民醫保、新農合政策範圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右。

2019年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財政繼續按照原有補助標準給予補助，新增40元部分，中央財政對西部地區補助80%，對中部地區補助60%，對東部地區按一定比例補助。農民個人繳費原則上提高到每人每年60元，有困難的地區，個人繳費部分可分兩年到位。個人籌資水平提高後，各地要加大醫療救助工作力度，資助符合條件的困難羣眾參合。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格並享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。

4 主要問題

4.1 社會滿意度低

社會保險中最基本最重要的一點就在於，它強調的不是個人成本收益的平等，而是保險金的社會滿意度。新型農村合作醫療作為一種社會保險，受益的農民和政府補助資金來源的納税人的滿意度對其成功與否具有舉足輕重的作用。而調查中發現一些農民不參加新型農村合作醫療主要是基於新型農村合作醫療的保障水平低，農民瞭解不深，怕政策有變，認為是把自己的保險金拿去補償別人了等的考慮。而參加新型農村合作醫療的農民不滿主要是因為保障水平低，參加和辦理報銷的程序繁瑣等。此外政策不公等導致新型農村合作醫療制度的社會滿意度低。

4.2 保障水平低

新型農村合作醫療制度是以大病統籌兼顧小病理賠為主的農民醫療互助共濟制度。這個定義顯示出新型農村合作醫療制度是救助農民的疾病醫療費用的而門診、跌打損傷等不在該保險範圍內，這項規定使得農民實際受益沒有預想的那麼大。

4.3 新型農村合作醫療宣傳

現有的宣傳多集中在介紹新型農村合作醫療給農民帶來的表面好處上，沒有樹立起農民的風險意識，也沒有體現出重點，沒有對那些不參加的農民進行調查，使得宣傳大多停留在形式上。許多農民並不真正瞭解新型農村合作醫療制度的意義，他們僅從自己短期得失的角度考慮，由於自己身體好，生病住院的概率低，沒有必要花那個冤枉錢。還有一些農民認為它跟以前的義務教育保證金一樣，最後被政府騙走了，認為是把自己的保險金拿去補償別人了。宣傳也沒有把具體的理賠標準發給農民，使得他們在理賠時，看到那麼多藥費不能理賠一些農民有被欺騙上當的感覺。

4.4 新型農村合作醫療制度

首先，參加新型農村合作醫療登記程序繁瑣。 其次農村合作醫療的報銷程序也很繁瑣。城鎮居民的醫保都是可以拿來抵押一部分醫藥費的，可以直接在卡上交醫療費的，事後再來結算。國外的醫療保險更是讓醫院、醫生與保險公司而不是患者發生直接的利益關係。有的村莊離報帳中心和信用社很遠，來回的車費都比較貴。繁瑣的登記、理賠程序增加了農民許多不必要的麻煩，降低了農民的滿意度。

新型農村合作醫療實踐中的案例

新型農村合作醫療的就診患者，是完全自費後拿着醫院開具的發票去所在轄區政府機關申請報銷的。拿北京的特殊病患者為例。各個區縣報銷比例不同。比如同樣的癌症患者順義地區病人的報銷能達到55%延慶懷柔的比例更高，而門頭溝的只能享受40%的報銷比例。但是這40%並不是申請了特殊病都給報的。比如放療收據中只有小部分是西藥其他是攝影及其他費用，這樣下來比如10萬元的放療費用在門頭溝能報銷的只有不到3萬元而在延慶可以達到7萬元。另外癌症患者常年要吃中草藥，門頭溝的合作醫療中草藥裏沒有放化療成分是一分都不報的。而醫保卡病人吃中藥也能報。

4.5 農村內部醫療需求

在以上的這些背景下，從需求方面可以看到，由於新型合作醫療以大病統籌為主，小病仍然是用農民個人醫療帳户來支出。

一，就小病而言，當農民經常不生病時，覺得個人出資的那部分浪費掉了，於是會逐漸喪失參加合作醫療的動力。

二，從大病來説，由於農村內部也存在着較大的貧富差距，那些貧窮的家庭一旦得了大病，即使去醫院就診，能夠報銷一部分，但剩下的一部分他們依然無力償付，所以這些貧困的家庭依然看不起病。當然對於那些富裕的家庭而言，這是給他們提供了實在的優惠。所以從大病的角度來看，不但新型合作醫療沒有解決農村內部貧困家庭的醫療問題，反而使得他們與富裕農民家庭的差距變得越來越大，進一步加劇了農村的貧富差距。

三，農村現在呈現的狀況是大部分的青年或中年的勞動力外出打工，農村呈現出大量的空心村。當這些農民工外出打工時，如果在外地生小病，他們只能在打工所在地看病，這樣來説，他們參加新型農村合作醫療就沒有得到實惠，這會降低他們的參與熱情。當他們得了大病時，由於打工所在地路途遙遠，甚至有些急性病時，他們去大型的醫院就醫，也無法享受到新型合作醫療的優惠。因為，新型合作醫療規定了，參加合作醫療的農民需要在定點的市縣，鄉鎮的醫院去就醫報銷。所以從農村目前大規模的農民工外出打工的角度來看，也出現了重大問題。

4.6 農村內部醫療供給

一，供方誘導需求突出。具體的講就是在醫患信息嚴重不對稱的情況下，相當一部分定點醫院對病人診治時，並不是按照最有利的方案去開展，普遍存在開大藥方，多開藥，開貴藥，過度消費醫療服務的現象。這不但增加了合作醫療服務的支出，也增加了農民的負擔，使新型合作醫療沒有真正發揮作用。

二，長期以來，農村衞生基礎設施滯後，鄉鎮衞生院房屋破舊，一些貧困地方的衞生站甚至存在危房，醫務人員短缺，且整體素質不高，長期得不到培訓，技術骨幹嚴重流失，很難滿足農民日益增長的，多層次的醫療需求。甚至在農村出現到縣，鄉鎮醫院看錯病，導致死亡的案例發生。另一方面，如果農民不去這些縣，鄉鎮醫院，而去省或者市一級的好醫院，他們面臨的又是天價的醫療費用，使得他們在一定程度上望而止步。所以從這點來看，也嚴重製約了新型合作醫療的有效運行。

5 指導意見

新型農村合作醫療信息系統是專門用於新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)業務管理的計算機管理信息系統，對新農合制度的建立和完善具有重要意義。為指導和規範全國新農合信息系統建設，提高新農合的科學管理水平，保障和促進新農合制度持續健康發展，現就新農合信息系統建設提出以下指導意見。

一、建設目標

以科學發展觀為指導，立足於規範管理、提高效率和農民方便受益，在2-3年內建立起與新農合制度發展相適應、與建設中的國家衞生信息系統相銜接、較為完備和高效的全國新農合信息系統。在各級新農合管理部門、經辦機構、定點醫療機構以及其他相關部門間建立計算機網絡聯接，實現網上在線審核結算、實時監控和信息彙總，實現新農合業務管理的數字化、信息化、科學化，提高新農合工作效率和服務水平。

二、建設原則

(一)統一規劃，分級負責。衞生部會同有關部門提出全國新農合信息系統建設的有關原則和指導意見，負責新農合國家級信息平台和數據庫的建設和運行，協調、指導省級信息系統建設和運行。各省級衞生行政部門要按照本意見的統一要求分別負責本轄區內新農合信息系統建設方案的制定和組織實施，負責省級信息平台和數據庫的建設和運行，對縣(市)級新農合信息系統建設和運行進行監督與技術指導。

(二)整合資源，技術適宜。在新農合信息系統建設中，要充分利用已有的計算機網絡資源和信息資源，避免重複建設和資源浪費。由於目前各地新農合的組織機構設置、制度設計和實施模式尚不統一，因此，要在系統建設實施前和實施中對業務流程不斷調整和完善，用科學的業務流程優化信息系統建設，利用高效的信息系統使業務流程更加規範。各地要在遵循衞生部《新型農村合作醫療信息系統基本規範(試行)》(衞辦農衞發〔2019〕108號，以下簡稱《規範》)前提下，充分考慮未來發展需要並結合本地實際，合理選擇適宜的技術方案、投資規模和階段性目標，並探索與當地綜合衞生管理信息系統的資源共享與信息交流，使相關信息得到充分有效地利用。

(三)統一標準，分步實施。原則上要按照《規範》要求，逐步以省為單位統一合作醫療管理軟件。暫不具備條件的地區，必須按照《規範》的要求，統一軟件標準和數據接口標準。各省級衞生行政部門要加強與財政等相關部門的溝通，根據本指導意見及《財政部、衞生部關於補助公共衞生專項資金的通知》(財社〔2019〕126號，以下簡稱《通知》)要求，按照各地新農合信息系統建設規劃和實施方案及財力等，組織招標採購，有重點、分步驟地逐年實施完成整個信息系統建設。在信息系統招標採購過程中，要切實選擇具有經濟實力、技術能力、行業經驗和良好服務的合作單位共同進行新農合信息系統的建設和維護。

(四)規範管理，確保安全。國家級和省級新農合信息系統平台和數據庫要建立在同級衞生行政部門。如省級以下設立新農合信息平台，可以建立在同級衞生行政部門，也可委託設在經信息產業行政部門認定具有IDE(Internet Data Center，即互聯網數據中心)資格的IT(Information Technology，即信息技術)企業，接受委託的企業負責新農合信息系統的運行和日常維護。無論經辦機構(含社保部門和保險公司)採取何種模式介入，其與新農合有關的業務信息都必須納入各省級新農合信息系統中心數據庫並接受上級衞生行政部門的業務管理與指導。未經省級及以上衞生行政部門批准，任何部門和單位不得轉移、公佈和使用新農合相關信息，更不能用於商業目的。要建立新農合信息系統管理制度，確保信息系統長期、持續和穩定運行。要嚴格遵守我國知識產權相關法律，購買和使用正版軟件。嚴格按照國家有關信息安全的規定和標準建設、管理新農合信息系統，使之具有安全保護和保密措施以及應對計算機犯罪和計算機病毒的防範能力，確保系統和數據安全。

三、信息系統結構

(一)信息系統框架結構。全國新農合信息系統建設要逐步建成以兩級平台(國家級、省級)為主，多級業務網絡(國家、省、市、縣)並存的模式。提倡按照省級建立信息平台，縣級建立業務操作網絡，市級通過省級平台建立轄區虛擬信息管理網絡的方式建立省以下新農合信息系統。建設初期業務網絡至少要覆蓋到鄉鎮經辦機構和同級的定點醫療機構，並隨着業務的發展和管理的需要進行適當擴展。市、縣兩級是否建立信息平台，由各省級衞生行政部門根據具體情況，本着合理、節約、高效的原則確定。

(二)信息系統構成。國家級和省級新農合信息系統的構成可分為決策輔助系統、業務管理系統、基層單位管理平台以及門户網站系統四部分。縣級業務操作網絡以新農合組織、管理與運行的基礎信息收集和業務管理為主。要實現以縣為單位的在線費用審核、即時結算和實時監控功能。

(三)國家級信息平台和數據庫建設。新農合國家級信息平台和數據庫(以下簡稱國家級平台和數據庫)是新農合信息系統的核心部分，是直接服務於決策和聯繫各省級新農合信息網絡的樞紐。國家級平台和數據庫應具有海量數據存儲、實時獲取數據、支持數據應用、實現業務監測等多重功能。國家級數據庫主要存儲以下數據：

1.全國參合、補償情況的規範化基礎數據;

2.各省級單位上報的反映新農合基金籌集和使用、參合人員費用補償情況的統計彙總數據;

3.各地新農合管理機構的基礎數據;

4.各地社會經濟基本情況的基礎數據;

5.全國新農合業務開展情況的統計彙總數據和監測、評估數據;

6.在新農合業務管理、監督和決策中所需要的其他數據。國家級平台和數據庫建在國家衞生行政部門。國家級平台和數據庫通過虛擬專用網與省級新農合數據中心實時(或準實時)進行新農合業務數據的交換。同時具備必要時通過虛擬專用網捕獲基層新農合管理部門業務數據或定點醫療機構業務數據的能力。

(四)省級信息平台和省級中心數據庫的建設。新農合省級信息平台和中心數據庫(以下簡稱省級平台和數據庫)是各省(區、市)新農合信息系統的核心部分，是服務於各地新農合決策和聯繫本轄區各級新農合信息網絡的中心平台。省級數據庫主要存儲以下數據：

1.轄區內社會經濟基本情況的基礎數據和統計、彙總數據;

2.轄區內新農合基金籌集和使用情況的全部詳細數據和統計、彙總數據;

3.轄區內參合、實際醫藥費用發生和構成以及補償情況的全部詳細數據和統計、彙總數據;

4.轄區內新農合管理機構的基礎數據和統計、彙總數據;

5.向國家級數據庫上報的反映新農合基金籌集和使用、參合人員費用補償情況的統計彙總數據以及反映社會經濟基本情況和新農合運行與管理的各項數據;

6.其他需要收集的數據。省級數據庫的數據來源為各基層新農合經辦機構和定點醫療機構。在受網絡條件限制無法實現基層用户實時在線處理的地區，可以暫時考慮使用統一數據交換接口，由基層單位定時上傳數據的模式。省級信息平台還應具備對參合農民在省內異地就診的信息傳輸和結算功能。縣級通過省級信息平台可接收參合農民省內異地就診數據信息，完成異地間就診費用的審核、補償和結算。

四、建設實施進度

全國新農合信息系統建設可分三個階段進行：第一階段(2019年-2019年底)：在推動縣級網絡建設與應用的同時，完成國家級和省級信息平台建設，完成國家級和省級中心數據庫的規劃和初步設計，完成第一期應用系統(以各省、自治區、直轄市數據彙總統計為重點)的開發和實施。首先實現全國第一批試點縣新農合系統與省級系統的併網運行。第二階段(2019年底-2019年底)：進一步完善和強化國家級和省級中心數據庫的設計，完成第二期應用系統(以規範化數據採集、管理為重點)的開發和實施，以省為單位統一各縣新農合管理軟件系統，實現各縣的規範化數據在省級中心數據庫的集中存儲。第三階段(2019年底-2019年底)：完成全部系統設計和第三期應用系統(以數據綜合管理、數據分析和數據挖掘為重點)的開發與實施，並隨着新農合制度的不斷推進，逐步實現全國新農合規範化數據的集中存儲和分析。

五、保障措施

(一)加強領導。各級衞生行政部門在加快推進新農合工作中，要切實加強對新農合信息系統建設的領導，建立健全新農合信息化的管理協調機制，加強技術指導。各級衞生行政部門要按照《規範》和《通知》要求，制定切實可行的監督評估方案並組織實施。衞生部將組織有關專家檢查、指導各地新農合信息系統建設。

(二)做好規劃。各省級衞生行政部門應按照本指導意見提出的原則，在2019年2月底前，制定出本省(區、市)新農合信息系統建設方案。要充分考慮系統的整體性、科學性和可持續發展性，採取充分論證、試點運行、分步實施、全面推廣的方法，緊密結合本地區實際，務求實效。

(三)加大投入。完善分級負擔的新農合信息系統建設資金保障機制，兼顧建設和日常維護。中央財政對中西部地區省級平台建設給予補助，各地要落實信息系統建設投入並保障信息系統運轉，發揮信息系統的效益，提高管理水平。各地要依據國家財經法律法規，完善新農合信息系統建設資金管理制度，實施對新農合信息系統建設資金使用的全過程監督管理，加強追蹤問效。

(四)加強培訓。加強對新農合信息系統有關人員的培訓，從整體上提高信息系統管理和操作人員隊伍的素質，形成科學管理團隊，提高各級管理部門的應用能力。在確保系統安全性和核心技術自主性的前提下，引進國外先進技術和資金，加快全國新農合信息系統的建設與發展。

二○○六年十一月二十二日

6 相關文件

《關於加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知 》

衞生部 國家發展改革委　民政部 財政部　農業部　國家食品藥品監管局　國家中醫藥局 文件

衞農衞發[2019]13號

各省、自治區、直轄市、計劃單列市衞生廳局、發展改革委、民政廳局、財政廳局、農業(林)廳(局、委)、食品藥品監管局、中醫藥局，新疆生產建設兵團衞生局、發展改革委、民主局、財務局、農業局、食品藥品監管分局：

新型農村合作醫療試點工作開展以來，各地認識明確，組織有力，工作紮實，穩步推進，取得了明顯的成效，受到了廣大農民羣眾的歡迎，為探索新形勢下做好農民醫療保障工作，逐步完善新型農村合作醫療制度積累了經驗。根據國務院第101次常務會議和2019年全國新型農村合作醫療試點工作會議精神，從2019 年起，將調整相關政策，加大力度，加快進度，積極推進新型農村合作醫療試點工作。現就有關問題通知如下：

6.1 新型農村醫療試點

建立新型農村合作醫療制度，是從我國基本國情出發，解決農民看病難問題的一項重大舉措，對於提高農民健康水平、緩解農民因病致貧、因病返貧、統籌城鄉發展、實現全面建設小康社會目標具有重要作用。各有關部門要從執政為民、以人為本和建設和諧社會的高度，充分認識開展新型農村合作醫療試點工作的重大意義，按照國務院的部署和要求，統一思想，明確目標，精心組織，紮實工作，把這項造福廣大農民的大事抓緊、抓實、抓好。各省(區、市)相關部門要認真組織開展調查研究，完善試點方案，規範運作機制，形成2~3種比較成熟的試點模式，供今後推廣時借鑑。

6.2 擴大試點的目標和要求

各省(區、市)要在認真總結試點經驗的基礎上，加大工作力度，完善相關政策，擴大新型農村合作醫療試點。2019年，使全國試點縣(市、區)數量達到全國縣(市、區)總數的40%左右;2019年擴大到60%左右;2019年在全國基本推行;2019年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民的目標。東部地區可在規範管理的基礎上加快推進速度，有條件的地區可探索多種形式的農村醫療保障辦法。在推進試點工作中，各地區要貫徹自願、互助、公開、服務的原則，堅持農民以家庭為單位自願參加，不搞強迫命令;堅持合作醫療制度的互助共濟性質，動員農民共同抵禦疾病風險;堅持公開、公正、公平，規範操作，加強監管;堅持便民利民，真正讓農民受益。

6.3 加大支持力度

為體現黨和政府對農民健康的關心，提高農民的受益水平，引導農民踴躍參加，從2019年起，中央財政對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應增加10元。財政確實有困難的省(區、市)，可2019年、2019年分別增加5元，在兩年內落實到位。地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔。農民個人繳費標準暫不提高。同時，將中西部地區中農業人口占總人口比例高於70%的市轄區和遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東六省的試點縣(市、區)納入中央財政補助範圍。中央財政對遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東省按中西部地區補助標準的一定比例安排補助資金。各級財政部門要認真落實新型農村合作醫療補助資金，在年初預算中足額安排，並及時下撥到位，為新型農村合作醫療的順利開展提供必要的資金保障。

6.4 不斷完善監管機制

各地要認真總結試點單位的好做法，積極進行農民個人繳費方式的探索，充分發揮基層組織的作用，建立穩定的籌資機制。如果農民個人自願，經村民代表大會討論同意，可以由村民自治組織代為收繳農民的個人繳費。要加強基金管理，做到專户儲存，專款專用，嚴格實行基金封閉運行，確保合作醫療基金和利息全部用於參合農民的醫療補助。要建立健全既方便農民又便於監管的合作醫療審核和報銷辦法，實行基金使用管理的縣、鄉、村公示制度，把合作醫療報銷情況作為村務公開的重要內容，探索農民參與監督和民主管理的長效機制，保證農民的知情權和監督權。要加強對合作醫療基金管理和使用的專項審計，發現問題，及時糾正。

6.5 農民醫療補償方案

隨着試點數量的增加和政府補助水平的提高，各地要在分析、總結合作醫療制度和基金運行情況的基礎上，認真測算，科學制定和調整農民醫療費用補償方案。方案的制定和調整要掌握以下原則：一是要在建立風險基金的基礎上，堅持做到合作醫療基金收支平衡，略有結餘;二是新增中央和地方財政補助資金應主要用於大病統籌基金，也可適當用於小額醫療費用補助，提高合作醫療的補助水平;三是補償方案要統籌兼顧，鄰縣之間差別不宜過大;四是補償方案的調整應從新的年度實行，以保持政策的連續性和穩定性。

6.6 加強醫療管理能力建設

各試點縣(市、區)要加強經辦機構建設和管理。要按規定解決合作醫療經辦機構的編制，同時要支持保險公司參與合作醫療業務服務的試點。要按照新型農村合作醫療試點的基本原則和政策要求，明確政府相關部門、經辦機構(保險公司)及定點醫療機構的權利、義務，保障參合農民的合法權益，為農民提供方便、良好的服務。要繼續加強合作醫療管理人員和經辦人員的政策、業務培訓，提高合作醫療管理能力。要加快合作醫療信息化建設，逐步實現網上審核報銷、監管和信息傳輸，加強規範管理。試點縣(市、區)財政部門要將經辦機構人員和工作經費列入年度預算，予以保證，不得從合作醫療基金中提取。地方各級政府要對新增試點縣(市、區)適當提供啟動經費。中央財政將通過專項轉移支付對中西部地區的試點工作予以支持。

6.7 解決貧困農民就醫問題

要建立和完善農村醫療救助制度，做好與新型農村合作醫療制度的銜接。加大各級政府對醫療救助資金的支持，充分發揮民政部門的主導作用，動員紅十字會、基金會等社團組織、慈善機構和各類企事業單位等社會力量，多渠道籌集資金。進一步完善相關政策措施，明確救助範圍，提高救助水平，重點解決好農村五保户和貧困家庭的問題。在幫助救助對象參加合作醫療的同時，對個人負擔醫療費用過重、難以承擔的部分，應給予適當補助。針對農村貧困人口家庭收入低、生活困難大的實際，在新型農村合作醫療試點工作中對農村救助對象應給予更多的政策優惠。通過新型農村合作醫療與醫療救助的協調互補，共同解決貧困農民看病就醫難的突出問題。

6.8 加強農村醫療服務監管

各級衞生行政部門要加強對醫療機構服務行為和費用的監管，採取有效措施遏制農村醫藥費用不合理增長，減輕農民醫藥費用負擔。要建立合作醫療定點醫療機構的准入和退出制度，引入競爭機制;制定合作醫療基本藥品和診療目錄，嚴格規定目錄外藥品和診療費用佔總醫藥費用的比例，並實行病人審核簽字制;嚴格控制定點醫療機構平均住院費用、平均門診費用的上漲幅度，控制定點醫療機構收入中藥品收入所佔的比例。要加強對鄉鎮衞生院的監管，維護公立衞生院的公益性質。要重視和加強中醫藥和民族醫藥的應用，應將符合條件的中醫醫療機構列入定點醫療機構範圍，將適宜的中藥和中醫藥診療項目列入合作醫療基本藥品和診療目錄，滿足農民對中醫藥和民族醫藥的需求。價格主管部門要會同衞生行政部門探索建立符合實際的農村醫療服務項目規範和醫藥價格標準。

6.9 加強農村藥監督和網建

要繼續加強農村藥品監督網絡建設，促進農村藥品供應網絡建設，充分利用現有網絡和人員，建立適合農村實際的藥品供銷體系和監督體系，規範藥品供銷渠道，加強質量監管，嚴厲打擊非法藥品經營活動。逐步推進農村醫療衞生機構藥品集中採購或跟標採購;也可由縣級醫療機構或鄉鎮衞生院為村衞生室代購藥品;鼓勵藥品連鎖企業向農村延伸，對農村基層醫療機構實行集中配送。通過建立多種形式的農村藥品供應渠道，保證農民用藥安全、有效、經濟。

6.10 推進農村衞生服務建設

要加強農村醫療衞生基礎設施建設，健全縣、鄉、村三級農村醫療衞生服務體系和網絡。把農村衞生服務體系建設納入“xx”規劃，以加強縣、鄉醫療衞生機構能力建設為重點，並對中西部貧困地區傳染病、地方病重疫區的村衞生室建設給予適當支持。各級政府要集中力量在每個鄉鎮辦好一所公立衞生院，並由縣級政府統一管理。有條件的地方，可根據實際情況，通過整合現有衞生資源，建立農村社區衞生服務機構，更好地承擔農村疾病預防控制、基本醫療、健康教育等公共衞生工作。各地要結合鄉鎮機構改革，明確鄉、村級公共衞生工作職責並落實到位。各級政府要按照明確職責合理負擔的原則，建立和完善農村衞生經費保障機制。

6.11 農村基層醫療隊伍建設

加強農村基層衞生技術人員培訓，建立終身教育制度，提高農村衞生人員的專業知識和技能。高等醫學院校要加強面向農村需要的衞生專業人才培養，擴大定向招生試點。研究制定農村衞生技術人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵農村衞生技術人員安心工作。建立城市衞生支援農村的長效機制，城市醫院要選派醫務人員輪流定期到縣級醫院和鄉鎮衞生院幫助開展醫療服務和技術培訓。城市醫生晉升主治或副主任醫師之前，必須在縣或鄉醫療機構累計服務滿1年。城市醫療衞生機構新錄用的大學畢業生，在獲得醫師執業證書後分期分批到農村醫療衞生機構服務1年，服務期限可以計算為城市醫生在晉升主治和副主任醫師前必須到農村服務的時間。縣級醫院也要建立對鄉、村醫療機構的定點幫扶制度。要制定政策引導醫學院校畢業生到農村基層從事志願服務。

6.12 新農合醫療組織領導

各地要把建立新型農村合作醫療制度作為維護農民健康權益、提高農民綜合素質、切實解決“三農”問題、建設社會主義新農村的一項重要措施，切實擺上工作日程，提高認識，加強領導，組織好各方面力量，積極支持這項工作。各有關部門要明確責任，加強協調，密切配合。

衞生部門要充分發揮主管部門作用，加強管理和政策指導;財政部門要加強對資金籌集、使用的審核和監管;農業部門要配合做好宣傳推廣工作，協助對籌資的管理，監督資金的使用;民政部門要做好農村醫療救助工作，支持合作醫療的建立和完善;食品藥品監管部門要加強農村藥品監管，配合新型農村合作醫療試點工作健康發展;中醫藥管理部門要注重在新型農村合作醫療中發揮中醫藥的優勢和作用。要加強輿論宣傳引導，爭取全社會的理解和支持，調動廣大農民參加合作醫療的積極性。通過不懈的努力，逐步在我國建立起符合中國國情，適應農村經濟發展水平和農民醫療衞生需求的新型農村合作醫療制度。

衞生部 國家發展改革委 民政部　財政部 農業部 食品藥品監管局　中醫藥局

二○○六年一月十日

7 採取措施新一輪機構改革中的醫保管理統一歸口問題終於有了結果。按照國務院部署，預計從下半年開始，由國家衞生和計劃生育委員會(下稱“衞計委”)主管的新型農村合作醫療保險將正式劃歸至人社部。在劃轉管理職權的同時，從中央到地方，原來承擔新農合管理與經辦工作的機構和人員、資產等，也將逐步移至人社部門。人社部一直主管城鎮職工基本醫療保險(職工醫保)和城鎮居民基本醫療保險(城居醫保)，在接手新農合之後，業內所稱的三種基本醫療保險將全部歸口至人社部，長期以來累積的大規模醫保基金也將全部歸口人社部管理，數據顯示，2019年三項醫保總支出約9000億元，2019年可能將超過1萬億元。

到去年底為止，全國參加醫療保險的人數已經達到了13億，全民醫保的局面已經初步形成。但由於制度不統一，管理部門不統一，目前醫保領域最為突出的問題是重複參保的現象很多，預計重複參保率在10%至15%，有的地方甚至可能高達30%。醫保管理整合完成之後，下一步人社部最先開展的工作，將是剔除醫保 “水分”。

7.1 大局已定2019 年3月14日國務院公佈“機構改革和職能轉變方案”，明確在新一輪機構改革中將整合職工醫保、城居醫保和新農合的職責，由一個部門承擔。隨後國務院辦公廳下發“關於實施機構改革任務分工的通知”，提出由中央編辦負責，6月底前要完成整合三大醫保職責的任務。種種跡象表明，人保部“一統醫保”的大局已定。一些業內人士注意到，國務院辦公廳2019年6月18日公佈的《國家衞計委主要職責內設機構和人員編制規定》中，原衞生部下設的負責新農合綜合管理的農村衞生管理司已經沒了影子，在衞計委的21個內設機構中，有一個新組建的部門是基層衞生管理司，具體的職責是“擬訂農村衞生和社區衞生政策、規劃、規範並組織實施，指導全國基層衞生服務體系建設和鄉村醫生相關管理工作，監督指導基層衞生政策的落實”。很顯然，該部門並不負責新農合綜合管理，由此不難看出，衞計委已經事實上失去對新農合的管理權。在國務院公佈衞計委主要職責之後，國內多位官員、專家等也間接透露人社部將接管新農合的信息。2019年6月22日，國務院參事室特約研究員、中國醫療保險研究會會長，原勞動和社會保障部副部長王東進在參加一個相關健康產業的論壇上表示，中國實行的是人社部主管的社會保險制度，是將新農合從衞計委劃出，併入人社部?還是將職工醫保、居民醫保從人社部劃出，統一歸口衞計委，其實“答案很清楚”。雖然沒有明確表示從衞計委劃出新農合已成定局，但對於人社部統管三大醫保的合理性，王東進還有進一步的闡述，截至2019年末，人社部管理的醫保資金規模近1.2萬億元，衞計委管理的新農合資金還不足0.3萬億元，兩者相差懸殊。從兩個部委分管醫保資金的規模上，也是將新農合劃歸人社部的合理性更強。與王東進的看法一致，曾參與國家醫改方案制定的北大光華管理學院劉國恩教授、勞動和社會保障研究中心主任張車偉等也認為，三大醫保管理統歸人社部門管理順理成章。張車偉分析表示，衞生行政部門與公立醫院存在利益聯繫，將醫保基金統一交由人社部門管理，可以有效監督資金以維護參保人的權益，推動醫療服務質量的改善。其實，早在國務院公佈機構改革和職能轉變方案後的第4天，人社部下屬的中國醫療保險研究會就低調召開了一次醫保管理研討會，參會人員除了人社部智囊團成員，還有來自各省的地方人社局工作人員，會議討論的內容就包括新農合的基金管理問題。因為下一步國務院公佈醫保整合方案後，原屬衞生系統管理的數萬名新農合從業人員將逐步由衞生系統轉至人社部門。

7.2 清理整頓在三大基本醫保管理整合完成之後，下一步人社部最先開展的工作將是嚴查各省普遍存在的重複參加醫保現象。人社部2019年6月18日公佈的“2019年全國社會保險情況”顯示，2019年人社部共查出有7萬人冒領社保補貼，合計資金11807萬元，已追回11389萬元。在被冒領的社保補貼中，有很大一部分都是由於重複參保所致，其中，醫保方面的重複參保現象十分突出。醫保重複參保現象突出的一個主要原因是，由於2019年新農合政策實施以來，人社部門與衞生部門爭奪參保資源，致使在很多地方出現嚴重的重複參加醫保的情況。在杭州市，僅在2019年重複參加醫保的人數竟高達4萬人。按照中國醫療保險研究會的調查，全國重複參加醫保率大約在10%至15%，個別地方甚至高達30%，重複參保會給國家財政每年造成兩三百億元的補貼損失。其實，從2019年開始，國務院就成立了由30多名專家組成的基本醫療保險評估小組，對全國三大基本醫療保險的實施情況進行嚴格監控，並每年向國務院提交一個評估報告。人社部、衞生部與審計署等方面也每年都對一些省份的醫保落實情況進行檢查調研，但還是未能有效遏制三大基本醫療保險中的重複參保現象。人社部掌握的情況是，到2019年底，全國新農合參合人數是8.05億人，全國參加城鎮職工醫保人數是 53641萬人，參加城鎮居民基本醫療保險人數為27156萬人，國家對醫療衞生的補貼投入超過9000億元，預計從2019年開始，人社部將對各省包括新農合在內的重複參保現象做一次大清理和大整頓。同時，在人社部完成醫保整合後，除了需要對醫療衞生補貼投入情況做嚴格監控、監管外，未來還有一個更大的考驗是，儘快建立省級乃至全國性的城鄉醫保統籌體制。據瞭解，全國只有天津、重慶、寧夏等6個省級地區，以及成都市、長沙市、杭州市等30多個地市基本實現了省市級的醫保統籌。預計未來幾年內，人社部將會同國家發改委、財政部等共同籌劃建立城鄉醫保統籌的機制體制。

8 國外模式

8.1 免費醫療保障

免費醫療保障模式，也稱國家醫療、全民醫療保障模式，是指醫療保障資金主要來自税收，政府通過預算分配方式，將由税收形成的醫療保障基金有計劃地撥給有關部門或直接撥給公立醫院，醫療保障享受對象看病時基本上不需要支付費用的制度。實行免費醫療保障模式的國家，基本上由國家開辦醫院，提供醫療服務。在公立醫院工作的醫務人員的工資直接由國家分配。中國曾經實行的公費醫療，以及英國、加拿大、瑞典、愛爾蘭、丹麥等發達國家和馬來西亞、越南等發展中國家所實行的福利性全民醫療保障制度都屬於此類。除中國的公費醫療制度只限於城鎮職工外，實行免費醫療保障制度國家的保障對象通常包括全體公民，當然也覆蓋了全部農村居民。

馬來西亞　馬來西亞衞生防疫、婦幼事業等公共衞生開支均由國家負擔。醫療保健實行低收費，看1次門診包括藥品只收1個林吉特(馬來西亞貨幣，1美元約合2.47林吉特)，住院1天包括治療、用藥與就餐只收3個林吉特。

政府在農村地區提供的醫療服務全部免費，住院病人繳付很少的就餐費，在貧困地區和醫療條件差的地區農民可以減免，但醫療技術一般，藥品品種也少。主要存在的問題：一是醫療衞生費用由國家基金全包，財政負擔重。二是提供的醫療服務水平相對較低，依然存在看病難問題。

8.2 商業醫療保險

商業醫療保險是把醫療保險作為一種特殊商品，按市場法則自由經營的醫療保險模式。在醫療保險市場上，賣方是指贏利或非贏利的私人醫療保險公司或民間醫療保險公司;買方既可以是企業、社會團體，也可以是政府或個人。商業醫療保險的資金主要來源於參保者個人及其僱主所繳納的保險費，一般而言，政府財政不出資或不補貼。

美國　美國是實施商業醫療保險模式的典型代表。儘管美國政府舉辦了醫療照顧制度、醫療救助制度和少數民族免費醫療等社會醫療保險計劃，但在整個醫療保險體系中，它們並不佔有主要地位，其覆蓋的人羣範圍十分有限。在美國，80%以上的國家公務員、私營企業僱員和農民都沒有受到社會保險的保護，而是參加了商業保險制度。全國的商業醫療保險組織有1800多家。

美國的商業醫療保險分為非贏利性和贏利性兩種，前者在税收上可以享受優惠待遇，後者不享受相關的待遇。

美國商業醫療保險模式的特點是，醫療保險主要由市場經營和管理，政府只負責老年人和貧困者的醫療保險。保險經費主要由個人和企業負擔，政府基本不負擔。該模式的突出問題是社會公平性較差，還有相當多低收入的小企業僱員、個體勞動者和農民家庭享受不到醫療保險。

8.3 社區合作醫療保障

社區合作醫療保障模式，是指依靠社區的力量，按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在社區範圍內通過羣眾集資建立集中的醫療基金(政府通常也給予一定補貼)，採取預付方式用來支付參保人及其家庭的醫療、預防、保健等服務費用的一項綜合性基本醫療保健措施。中國傳統的農村合作醫療和泰國的醫療保險卡制度，是社區合作醫療保障模式的代表。

泰國　泰國農民主要是通過購買健康卡形式參加社區合作醫療保障。泰國的健康卡制度於1983年6月開始在農村推行，以家庭(户)為單位參加，1户1卡，超過5人者再購l卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費醫療。每張卡由家庭自費500泰銖(1泰銖約合0.0264美元)，政府補助500泰銖。為了推動健康卡的發行，政府規定只有當全村35%以上家庭參加時，政府才給予補貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會統籌管理(全國分為76個省)，90%用於支付醫療保健費用，10%用於支付管理費用。健康卡可用於醫療、母嬰保健和計劃免疫。

社區合作醫療制度將一個區域內醫療資金的籌集、因病造成經濟損失的分擔機制及醫療保健服務的提供三者結合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫療和預防保健，有效保障基層農民的身體健康。其侷限性是資金有限，覆蓋人羣少，抗禦大病風險的能力差。

8.4 社會醫療保險

社會醫療保險，是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農民提供因生病、受傷或生育所必需的醫療服務及經濟補償的制度，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特徵。社會醫療保險的基金來源於國家、集體與個人3方面，通常個人只需要承擔小部分的費用。

韓國　1963年韓國通過了第一部《醫療保險法》，由於當時韓國社會與經濟狀況困難，國家醫療保險計劃是自願性保險，參保人數很少。70年代後期韓國經濟發展很快，國家決定實施強制性醫療保險。1988年擴展到全國農村，覆蓋率為90%的農村人口，其餘10%貧困線以下的農民由政府提供醫療救濟。

韓國農村醫療保險經費籌集：農民家庭支付50%，政府支付50%。醫療服務費用分擔方式有3種：一是起付。病人每診次付4美元。二是自付費用比例。病人在診所看門診自付 30%，在醫院看門診自付50%。三是住院封頂。保險部門每年最多付180天的住院費，其餘自理。法律規定醫療服務實行逐級轉診制度。

主要存在的問題：一是衞生資源分佈不均問題日趨嚴重，城市過剩，農村不足。二是初級醫療機構水平低，人們不願去就診，基層醫療機構使用率僅25%。三是農民醫療保險經費困難(年輕人進城謀生，老人和兒童留在農村，發病率高，醫療費用開支大)。四是對10%貧困農民僅提供低質量的免費醫療服務。

城鄉大病醫保新政:個人負擔費用補償比不低50%(含新農合)

8.5 城鄉居民大病保險

(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

(二)保障範圍。大病保險的保障範圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項)，具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

(三)保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低於50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。隨着籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療範圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。