農村衞生和新型農村合作醫療工作情況彙報大綱

xx縣位於xx省中南部邊緣，x江南岸，版土面積2255平方公里（其中水面佔22.5%），轄16個鄉鎮，437個村，27.5萬户，102.8萬人口（其中農村人口72.3萬）。2004年全縣GDP 55.78億元，財政收入3.21億元，農村居民人均純收入2885元。全縣共有各級各類醫療衞生機構480個（其中村級衞生機構332個，鄉鎮衞生院16個，縣直醫療衞生單位9個，其它醫療機構123個），從業人員3128人，病牀位1954張。衞生系統有職工3253人（在職2163人，離退休679人，分流人員371人）。其中，鄉鎮衞生院1684人（在崗1074人，離退休393人）；全縣現有總資產1.73億元，其中：鄉鎮衞生院資產4499.3萬元，縣直醫療衞生單位資產12793.59萬元。2004年，衞生系統共完成門診任務120萬人次（鄉鎮衞生院58萬人次，佔48.3%），住院治療29095人次（鄉鎮衞生院10732人次，佔36.9%），手術11471台次（鄉鎮衞生院4505台次，佔39.3%），年創業務收入1.8億元。全縣總業務收入1.26億元，其中：鄉鎮衞生院3565萬元（佔28.3%），縣直醫療衞生單位9045萬元。在崗人員年創業務收入4.99萬元。其中：縣直醫療單位人年創業務收入6.92萬元，鄉鎮衞生院人年創業務收入2.83萬元。人均分配1.45萬元，其中：鄉鎮衞生院人均1.19萬元，縣直醫療衞生單位人均1.87萬元。醫療衞生單位負債5625萬元，負債率為32.5%。其中：鄉鎮衞生院負債1212萬元，負債率26.9%；縣直醫療衞生單位負債4413萬元，負債率34.5%。

一、關於農村衞生工作

從2001年起我們就着手鄉鎮衞生院、村衞生室的管理體制和人事用工分配製度的改革，加強了鄉鎮衞生院人才培養和基礎設施建設，持續健康地發展了農村衞生事業。

（一）理順鄉鎮衞生院的管理體制，加快農村衞生事業的發展。我縣鄉鎮衞生院人員、業務、經費管理權於1994年移交給鄉鎮政府，針對運行中出現的問題，縣政府於1995年將人員、業務管理權上收到縣衞生局。鄉鎮衞生院的經費由縣財政局下達預算計劃，鄉鎮財政支付。2002年，我縣實施衞生改革，縣政府決定將鄉鎮衞生院的經費上收到縣衞生局按職責管理，有力地保證了財政補助的足額及時到位。

適宜調整區域衞生規劃，合理配置農村衞生資源。2001年，隨着鄉鎮行政區劃調整，適時撤併了5 個鄉鎮衞生院，並按改革方案壓縮、調整了被撤銷鄉鎮衞生院的人員規模和服務功能。改制重組45個地名衞生所，裁減人員321人。138名有執業資格的衞生專業技術人員、醫療服務設施與當地村衞生室整合重組。

實施農村衞生改革與發展先進縣項目建設，共投入資金230多萬元，先後對斑竹當鎮、藕池鎮等8個鄉鎮衞生院進行了業務用房改造，改造面積21700多平方米，添置設備106台（件），有效改善了鄉鎮衞生院的基礎設施，增強了鄉鎮衞生院的服務功能。

（二）、加強農村衞生組織建設，大力推行農村衞生服務管理一體化。自《衞生部關於推行農村衞生管理一體化的通知》下發後，結合我縣實際實施了以“五統一”管理為核心的農村衞生一體化管理模式。一是機構統一設置。全縣共有423個村，現設置村衞生室332個；達到甲級村衞生室標準的280個，佔84.3%。二是人員統一管理。鄉村醫生的執業資格通過考試、考核重新認證後，以鄉鎮為單位由衞生院統一調配到村衞生室上崗；全縣現有村衞生室執業人員873人，其中衞生院下派75人，擇優聘用鄉村醫生798人。三是藥品統一代購。村衞生室藥品代購配發率已達到90%以上。四是業務統一安排。村衞生室的業務工作特別是預防保健任務、突擊性指令性任務等均由鄉鎮衞生院統一安排、統一檢查。五是財務統一監管。村衞生室實行自負盈虧、單獨核算，接受衞生院的監督管理。

（三）優化衞生人力資源配置，積極穩妥推行全員聘用制。2002年，我們在全縣衞生系統推行了全員聘用制。全體幹部職工先退出原有的身份和崗位，然後按照“公正、公開、公平”的原則，競爭上崗。把衞生人力資源配置逐步推向市場化、社會化。一是合理設置崗位。設崗時充分考慮到社會的需求，單位的發展，人才結構和人才培養等多種因素。二是明確聘用範圍。凡屬醫療衞生單位在職在編幹部職工均屬聘用對象，經資格審查合格者均有競爭上崗的權利。因病或負傷在規定醫療期間，或者女職工在孕期、產期、哺乳期內，或者軍轉幹部在單位工作時間不滿兩年的暫不參加全員聘用。三是公開公平競爭。在進行全員聘用前，將崗位設置及其聘用條件張榜公佈。應聘者根據自身的條件，選擇適合自己的崗位競爭。通過個人申請、資格審查，考試考核，競職演説，民主評議，擇優聘用。聘用後，單位法人代表與聘用人員簽訂聘用合同。四是妥善安置落聘人員。根據落聘人員的不同條件採取一次性安置、離崗學習、轉崗安置、病休、離崗退養、待崗等七種安置辦法。五是建立健全考核評價體系。按照衞生專業技術崗位的工作特點，制定量化考核要素，建立健全適合各類不同崗位的簡便易操作的考核評價辦法，對聘用人員進行定期不定期的全面考核，作為續聘、晉級、分配、獎懲和解聘的依據。同時，推行了分配製度的改革，實行按崗、按績、按責定酬。據衞生部門統計，經過這一人事用工制度改革，鄉鎮衞生院在職職工由原來的1383人，減少至999人，共分流284人（向村衞生室下派了75名有獨立工作能力的專業技術人員），分流人員佔在職職工總數的20.5%。清退了331名臨時工。

(四)加強人才培養，實施對口支援，增強農村醫療衞生機構可持續發展能力

從2004年起，我們實施了五年人才培養計劃。到2009年底，在縣直醫療衞生單位醫生崗位工作的必須達到本科以上學歷，其他衞生專業技術人員必須達到本科以上學歷；在鄉鎮衞生院醫生崗位工作的必須達到專科以上學歷。臨牀醫生、護士具有執業（助理）醫師或執業護士資格。每年送上級醫院離崗學習人數縣直醫療衞生單位必須達到3 %以上，鄉鎮衞生院必須達到6%以上，培訓時間在6個月以上。現已離崗培訓86人。同時開展了繼續教育、在職函授學歷培訓等多個途徑的人才培養方式。

衞生技術人員培訓和繼續教育經費，根據國家關於教育經費管理和支出標準的規定，按單位業務總收入的1.5%提取。人才培養經費必須專款專用，不得截留或挪用。縣衞生局每年對單位進行責任經濟審計時，對人才培養經費進行專項審計。

從今年起，我們又採取有效的措施，實施了縣直醫療衞生單位支援農村的活動。規定縣直醫療衞生單位的醫生在晉升中、高級技術職務以前，必須在鄉鎮衞生院工作一年以上；已經取得中、高級技術職務的醫生（男年滿55週歲以下、女年滿50歲以下）必須到鄉鎮衞生院工作6個月。不完成下派任務的單位，單位負責人不得參與評先，個人三年內不得晉升、續聘、評先、提拔。到基層工作人員，除了為當地羣眾進行醫療衞生服務外，還要結合實際，制訂規劃，推廣新技術，為基層醫療衞生單位的發展，解決1至2個實際問題。今年將有23名醫生下派到鄉鎮衞生院工作，從業務技術上扶持鄉鎮衞生院的發展。

二、關於新型農村合作醫療工作

我縣合作醫療從2003年7月1日起實施，已經近兩年了。兩年來我們堅持政府引導、農民自願、規範管理、強化監督、不斷創新，健康持續地發展了農村合作醫療。

（一）堅持政府主導，部門協調，建立符合新型農村合作醫療發展規律的管理體制

實施新型農村合作醫療制度是一項系統工程，不僅要有各級黨委、政府的高度重視和支持，還要有適應合作醫療自身發展的條件和環境。

1、健全組織領導體系。2003年我縣被列為全省首批新型農村合作醫療試點縣後，縣委、縣政府高度重視，把實施新型農村合作醫療工作列入到縣、鄉兩級政府為農民辦實事的重要工作內容。縣、鄉兩級政府分別成立了由政府主要領導任主任的合作醫療管理委員會，村成立了合作醫療管理小組。縣編委審定批准成立了縣合作醫療管理委員會辦公室，核定編制6人，各鄉鎮相應地設立了合作醫療經辦機構，工作人員按參加合作醫療人數1：20000的比例配備；在村衞生室設立了核算員，由鄉村醫生兼任。縣合管辦人員和工作經費由縣財政按行政事業人員經費標準列入財政預算，2004年列支20萬元。鄉鎮經辦機構人員經費按預防保健人員經費標準納入衞生事業經費預算，2004年縣財政列支16萬元。此外，今年還增撥改印新型農村合作醫療證費用16萬元，由縣財政列入預算。

2、建立工作責任考核體系。試點工作堅持縣、鄉（鎮）兩級政府“一把手”負責制，強化政府主要責任人的領導責任和政府的引導責任，農民的合作醫療政策知曉率、參合率納入政府和主要責任人的述職和考核內容。為明確合作醫療有關部門工作職責，既有分工，又有合作，縣合作醫療管理委員會制定了《縣合作醫療管理委員會工作職責》、《鄉鎮農村合作醫療管理委員會工作職責》、《縣財政局合作醫療工作職責》、《農業銀行公安支行合作醫療工作職責》、《縣農業税務管理局合作醫療工作職責》等。加強制度建設，強化責任，規範行為，促進合作醫療管理工作的科學化、規範化、制度化。

進一步理順合作醫療管理體制，實行“管辦分離”。從2005年起實行鄉鎮和縣直定點服務醫療機構合作醫療專職管理人員考試考核聘用上崗。合作醫療專職管理人員在全縣衞生系統公開招聘。由個人申請、單位推薦，經縣合管辦組織考試、考核後擇優錄用，發給聘用證書。聘用的專職管理人員工資待遇由縣合管辦考核發放，在縣合管辦直接領導下開展工作。合作醫療專管員在業務上與所在單位徹底分離，不在醫療機構兼職，獨立行使監督職能。合管辦專職管理員實行崗位工資制，專職管理員月工資核定900～1000元，略高於同等崗位水平，年底再根據全縣在職職工分配水平調整發放水平，就高不就低。縣合管辦依照《合作醫療專職管理人員考核辦法》，每年對合作醫療專職管理人員進行兩次考核，考核結果分為優秀、合格、不合格三個等次，作為其個人待遇和先進個人評選的依據，連續兩年不合格的予以解聘。

3、建立信息網絡體系。為達到合作醫療工作快捷、方便、高效運轉的目的,建立了公安縣新型農村合作醫療網站, 通過公眾網絡運行。合作醫療各項政策、工作動態、補償公示等，點擊網站就可查詢或下載。網站開通以來，點擊人數已達43000餘人次。對定點服務醫療機構、鄉鎮合管辦實行了計算機聯網管理，工作質量和服務行為得到動態實時監測，減輕了工作強度，加快了信息反饋速度，提高了工作效率，減少了失誤，堵塞了漏洞。同時開發了實用性較強的《公安縣新型農村合作醫療應用系統》，運用於農村合作醫療的管理。

（二）堅持封閉管理，確保基金安全，建立科學有效的基金管理和籌資機制

實施新型合作醫療制度的效果在一定程度上取決於基金的籌集、管理與使用的效率和效益。

1、積極探索低成本、高效率的籌資機制。為有效解決籌資難，降低籌資成本，提高工作效率，防止個別地方借合作醫療籌資捆綁收費、搭車收費、甚至截留挪用農民參合資金；避免合作醫療信息漏登、錯登、重登，避免農民年初登記，年尾不交錢，成本高、效率低的問題發生，我們改革登記方式，將2005年農民參加農村合作醫療實行邊登記、邊籤合同、邊繳費、邊發證的“四邊”工作方式，在規定的時間內，一次性完成。今年開始在全縣試行，共有42.6萬多農民參加了農村合作醫療，農民參加合作醫療個人繳費部門收繳率為100%。

2、規範基金管理、確保發揮最大效用。保障合作醫療基金安全是各級政府和有關部門的重要職責，我縣合作醫療基金管理嚴格實行“收、管、支”三分離模式，並通過新型農村合作醫療基金代理銀行----農業銀行網上銀行系統，加強對合作醫療基金運行情況的實時監控。農民個人門診基金納入合作醫療基金統一管理，分鄉鎮核算。鄉鎮建立了農民個人門診帳户台帳，分村記帳，明細到户，精確到人。農民個人門診帳户可隨時到鄉鎮經辦機構查詢，做到了縣、鄉鎮、村、農户“四對口”。住院補償基金通過政策調整，預測不會出現虧損或過多的沉澱。

3、推行住院補償“三級結算審核制”。參合農民因病在定點服務醫療機構住院治療，住院時由其進行資格審查，出院時合作醫療補償部份由定點服務醫療機構直接補償，並負責對補償金額進行審查；鄉鎮合作醫療經辦機構或定點服務醫療機構合管科負責對定點服務醫療機構的補償情況進行復審，審查出來的問題由其負責處理；縣合管辦負責對鄉鎮經辦機構或定點服務醫療機構合管科上報結算資料進行審核，審核不符合規定的不予補償，由並責令鄉鎮經辦機構或定點服務醫療機構合管科限期整改。

（三）堅持從農民利益出發，不斷完善政策措施，建立切合實際的運行模式

從農民的利益出發，按照農民的意願調整合作醫療政策，讓農民在實施新型農村合作醫療制度中得到更大的實惠。

1、適時調整政策，擴大補償範圍。為規範補償行為，縣合管辦與參合農户簽訂了新型農村合作醫療服務合同。合同通過書面形式明確了合作醫療供方、需方和管理方“三方”的權利、責任和義務。在以收定支、保障適度的原則指導下，先後3次調整了有關政策。一是調整住院“起付線”標準。在鄉鎮定點服務醫療機構住院治療“起付線”由100元調整為50元，地市級醫院住院起付線由200元上調至400元，引導病人合理分流；二是擴大補償範圍。將地方病血吸蟲病、住院分娩、非人為或不可抗力因素所致的意外傷害等納入合作醫療補償範圍；三是將中風後遺症、糖尿病、惡性腫瘤、肺結核等七種慢性病實行門診限額補償。四是採取積極的政策和措施，支持和鼓勵中醫藥參與農村合作醫療，擴大補償面，降低醫藥費用。中醫醫療機構、組方中藥飲片、自制中成藥、適宜技術均納入合作醫療補償範圍。2004年有11916人次得到住院補償，補償金額680.3萬元，列支慢性病補償、大病救助、二次補償、健康體檢等228.9萬元，大病統籌資金節餘99.2萬元，大病統籌資金有效使用率達到91.5%。

2、不斷探索，努力擴大受益面。2004年，為進一步擴大參合農民受益面和受益程度，對門診補償方式進行了試點。埠河鎮實行的是“鎮級統籌，合醫不合藥”的辦法；麻豪口鎮採取的是“鎮級統籌，既合醫又合藥”的辦法。半年多來，兩個鄉鎮進行了兩種不同門診補償模式的探索，雖然制度本身還不夠完善，運行也欠規範，但卻初步體現了“農民互助、政府補助，大病大補、小病小補”的新型農村合作醫療特點，得到農民的認可。

3、尊重需方意願，讓參合患者自主擇醫。參加農村合作醫療的患者在本縣範圍內各縣、鄉（鎮）、村定點服務機構就診，不需辦理轉診手續，合作醫療一證“走”全縣。住院治療直接補償，門診屬地報銷。讓參合農民充分行使自由擇醫權，防止層層設卡截留病員，消除醫療隱患。同時，通過科學設置不同等級醫院的住院起付線和補償比，調節和引導病人合理分流，降低病人醫藥費用，促進了定點醫療服務機構的良性競爭。

4、實施公示制度，讓農民享有充分的知情權。我們將《合作醫療服務項目結算標準》、《手術項目結算標準》、《湖北省新型農村合作醫療基本用藥目錄》、《參合住院患者結算流程》、《參合農民權利和義務》等規範性的文件製成公示牌，掛在定點服務醫療機構補償結算處，方便參合人員對照結算。各級定點醫療機構到月初時，將上月在其單位獲得合作醫療住院補償的基本情況及補償金額上牆公示，接受監督。縣合管辦將接受補償人員的詳細情況按月分別在縣、鄉、村予以公示，讓農民知道同村參加合作醫療的農民因病在縣、鄉、村接受住院、門診治療補償情況。這樣，讓參合農民直觀地感受到了合作醫療的優越性，同時，還有利於農民羣眾對農村合作醫療補償的監督。

5、推行住院醫療費用封頂，補償保底制度。為有效控制醫療費用不合理增漲，從2005年3月1日起，對合作醫療定點服務醫療機構實行了參加合作醫療農民住院醫療費總額控制制度，凡參加合作醫療人員因病住院人均醫療費超過控制總額的，超過部分由定點服務醫療機構承擔。縣合管辦每半年按控制標準與定點服務醫療機構結算一次。各級定點服務醫療機構醫療費用總額控制標準為：縣人民醫院、縣中醫醫院人均醫療費控制在2300元以內；縣二人民醫院、縣婦幼保健院、縣皮防醫院人均醫療費控制在1700元以內；鄉鎮衞生院人均醫療費控制在1000元以內。

為使參加合作醫療的農民享受到合作醫療制度最大的優越性，讓農民得到實實在在的實惠，從2005年3月1日起，對參合農民住院醫療費實行保底補償。即：在鄉鎮衞生院住院補償金額未達到本次住院發生的醫藥總額50%的，補償保底到50%；在縣二人民醫院、縣皮膚病防治院住院補償金額未達到本次住院發生的醫藥總額35%的，補償保底到35%；在縣人民醫院、縣中醫醫院 、縣婦幼保健院住院補償金額未達到本次住院發生的醫藥總費用30%的，補償保底到30%；在縣外定點醫療機構住院補償金額未達到本次住院發生的醫藥費總額達不到20%的，補償保底到20%。

（四）堅持服務行為的公平性，嚴格控制醫療費用不合理的增長，建立和完善積極的控制措施

控制醫藥費用的增長速度，讓農民得到實實在在的補償，是新型農村合作醫療制度健康持續發展的關鍵。自新型農村合作醫療制度實施以來，我們始終堅持把醫療服務機構服務行為的公平與規範管理擺在新型農村合作醫療成敗的重要位置，採取多種有效措施，強化監督管理。

一是嚴格合作醫療用藥目錄以外的藥品使用比例和藥品價格的監督。合作醫療用藥目錄以外的藥品使用比例鄉鎮定點服務醫療機構控制在5%以內，縣級控制在10%以內，市級控制在25%以內，超過規定比例的由定點服務醫療機構承擔，從補償基金撥款中扣出。同時，嚴格執行住院費用一日清單制。住院病人在醫院住院治療時，就診醫院必須將住院病人一日消費卡送到牀頭，讓病人明明白白地消費。縣直醫療衞生單位嚴格執行了藥品招標採購，鄉鎮衞生院實行了實價進藥，村衞生室的藥品由鄉鎮衞生院統一配送，藥品銷售價格一律實行順價銷售，銷售價格公開、公示。

二是實行醫療服務項目限額結算。試點工作開始後，我們結合實際，制訂了《公安縣合作醫療服務項目結算標準》和《手術項目結算標準》，實行醫療服務項目最高限額結算制度。凡超過規定服務項目結算標準的部分，農民不繳，合管辦不補，由定點服務醫療機構承擔。共核定常用醫療服務項目結算標準：一級甲等衞生院66項，二級乙等醫院68項，二級甲等醫院63項；核定手術項目結算標準：一級甲等衞生院63項、二級乙等10項、二級甲等醫院10項。。

三是加強時實監督。監督工作堅持做到巡查到科室，核對到牀頭，實行“四查四看”。一查病人，看是否人、證相符；二查病歷，看記錄和醫囑執行是否真實；三查處方，看用藥是否符合規定；四查服務、手術、檢驗、藥品、材料，看收費是否符合規定。縣合管辦工作人員經常到定點服務醫療機構監督，檢查指導合作醫療政策的執行、資金的補償、服務合同的履行和合作醫療財務管理情況，發現問題及時處理。同時向社會公佈舉報電話和電子信箱，接受社會各界的監督。對違紀違規行為，嚴肅查處，絕不姑息遷就。截止今年12月，共查處冒名頂替行為10起，扣減違規收費、違規補償金額32073元，處罰定點服務醫療機構1個。

三、困難和建議

在新時期，我縣衞生工作的發展不可避免地遇到一些問題和困難，也給我們今後的工作提出了努力的方向。主要有以下幾個方面：

一是公共衞生運行成本逐步增高。近幾年來衞生工作，特別是公共衞生工作任務不斷增加，如新型農村合作醫療、艾滋病的防治、突發公共衞生事件的處理等都成為衞生部門無可推卸的責任和義務。衞生部門為了人民的健康，為了社會的穩定，做出了巨大的貢獻，承擔了鉅額的經濟負擔。形成了工作量不斷增加，而經費不增加或增加力度不大的不合理局面。據測算我縣新型農村合作醫療在參合率達到60%時，人均費用達到2.5-2.8元，全縣費用達到100萬元左右。儘管縣人民政府在衞生經費上給予大力的支持，合作醫療工作經費也傾其所力，但衞生部門仍然承擔了應該由政府承擔的經濟壓力，運行成本在衞生部門有逐年上升的趨勢。長此運行下去，沒有上級的政策保障和經費支撐，勢必會影響到衞生事業自身的發展。

二是衞生工作的實際與政策的距離繼續拉大。當前的衞生政策與衞生工作的實際的距離越來越大。如衞生改革，近幾年來理論上沒有什麼新進展，實踐中你搞你的，我搞我的，比較混亂。是下面等上面的政策，上面等下面的經驗。醫療機構體制改革更是如此，今天説醫院要買，明天就叫停。衞生改革在沒有上面新的政策支持下，難以再向前推進，只有停留在機制改革上。為了增強醫療衞生單位的活力和後勁，我們決定在全縣醫療衞生單位中開展第二輪全員競爭聘用上崗。再如醫療服務價格、藥品價格問題，衞生部門背了不少黑鍋，這些不僅制約了衞生事業的發展，也給有關部門帶來了不顧實際，鑽政策空子的機會，致使醫療衞生單位有苦難言。社會關注的健康公平、基本醫療服務公平的政府責任問題，至今仍不能明確，再不能繼續由衞生部門來承擔。

三是農村衞生專業人員匱乏的局面將會加劇。由於人才流動的市場化作用，農村醫療衞生機構，特別是鄉鎮衞生院人才缺乏的問題不可能在短時間內得到緩解。一方面是中專無人讀，大專畢業生引不來。多數鄉鎮衞生院近5年來沒有大中專生進入，足以構成一個人才斷檔期。另一方面是培養成才的想跳槽。鄉鎮衞生院條件差、環境不好、待遇低，留不住人才。解決總人數70%的農民基本醫療服務，首先要解決農村專業技術人員匱乏問題。培養、支援、改善待遇等問題，是當前應迫切需要研究和實施的政策問題，更是真正把衞生工作的重點放到農村的方向問題。

四是村級衞生組織建設亟待加強。村級衞生組織是農村衞生工作的網底，在實施初級衞生保健，保護人民羣眾的健康中起到重要作用。但對村級衞生機構建設、管理，對鄉村醫生的待遇、激勵、約束等方面，國家沒有政策，地方沒有規定，以致成為衞生政策的盲區。隨着國家“三農”政策的落實，農村居民經濟條件好轉，村級衞生機構建設和鄉村醫生的水平，已經遠不能適應農民的醫療保健需求。國家應制訂相關政策，對村級衞生機構的建設給予投入，對鄉村醫生的培訓給予給予投入。