勞動能力鑑定申請書（通用7篇）

勞動能力鑑定申請書 篇1

具申請人：

工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衞生院在職職工。情因 20xx 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： 輕度腦震盪;左側枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。20xx 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 (4) 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。20xx 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附後) 工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衞生院藥物及物 理治療，現仍留下以下後遺症： 健忘症及身體感覺異常，主要表現為對 (1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動 受限; (3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸; (4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑑定委會員

工傷職工：吳吉仁(電話：) 家 屬：袁長秀

清江中心衞生院法人：李家果 (電話：)

二○○九年七月二十九日

勞動能力鑑定申請書 篇2

工傷職工姓名: 工傷職工姓名:;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 雲南省麗江 市;職業：吊車裝卸工;身份證件號碼：5332221; 家庭住址：雲南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱： 申請人聯繫電話： 申請人聯繫電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否 工傷認定時間： 工傷認定時間：20xx 年 9 月 21 日 收到初次鑑定結論時間及等級： 收到初次鑑定結論時間及等級：20xx 年 7 月 26 日，傷殘玖 級

申請再次鑑定的事實與理由20xx 年 1 月 8 日 11 時左右，申請人在開縣水電建築開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生後， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 20xx 年 9 月 21 日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，並出具麗工認【20xx】552 號工傷認定通知書。 20xx 年 7 月 9 日，麗江市勞動能力鑑定委員會作出了麗勞 鑑辦【20xx】86 號勞動能力鑑定審批通知，認定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷並胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷後認知功能損害。該鑑定通知書認定 申請人為玖級傷殘。 申請人認為，麗江市勞動能力鑑定委員會作出的麗勞鑑辦 【20xx】86 號勞動能力鑑定審批通知，未能全面鑑定申請人傷 情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑑定結論只鑑 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾症等主要傷情未作鑑定。基於上 述原因，申請人特提出重新鑑定申請。

此致 雲南省勞動能力鑑定委員會

申請人：

二一年八月三日

勞動能力鑑定申請書 篇3

深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 一 聯 社 保

性別：

年齡：

受傷時間：

工傷認定書編號：

申請須知： 1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

部 門

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□

4、存 根

與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及複印件二份;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹

信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑑定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑑定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑑定委員會辦公室業務窗口領取鑑定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委託他人代領的須出具委託書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯繫電話： 聯繫電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

□自 行 領 取

□深圳市勞動能力鑑定申請書

深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 二 聯 申 請

性別： ：

年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：

申請須知：

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工傷認定書原件及複印件

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及複印件二份;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑑定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。

申請人簽名：

單位蓋章：

注意

勞動能力鑑定申請書 篇4

深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 一 聯 社 保

性別：

年齡：

受傷時間：

工傷認定書編號：

申請須知： 1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

部 門

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□

4、存 根

與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及複印件二份;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹

信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑑定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑑定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑑定委員會辦公室業務窗口領取鑑定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委託他人代領的須出具委託書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯繫電話： 聯繫電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

□自 行 領 取

□深圳市勞動能力鑑定申請書

深圳市勞動能力鑑定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑑定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

第 二 聯 申 請

性別： ：

年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：

申請須知：

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

2、工傷認定書原件及複印件

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及複印件二份;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原

6、舊傷復發鑑定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑑定，需提供單位委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

勞動能力鑑定結論送達方式選擇

單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑑定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑑定結論無法有效送達的，視為 鑑定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意

申請人簽名：(或單位蓋章)

年 月 日

勞動能力鑑定申請書 篇5

申請人：王，男，年月日生，漢族，琢市路358號，系建築工程有限公司職工。

委託代理人：，律師事務所律師。聯繫電話---

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：

20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在人民醫院住院治療257天，於20xx年10月30日出院並轉往附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

勞動能力鑑定委員會

申請人：王

20xx年8月20日

勞動能力鑑定申請書 篇6

具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衞生院在職職工。

事情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：

(1)輕度腦震盪;

(2)左側枕部頭皮血腫;

(3)左眼球鈍銼傷;

(4)C3-C6椎間盤移位。

20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。

20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附後)。

工傷後至今，先後經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衞生院藥物及物理治療，現仍留下以下後遺症：

(1)、健忘症及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;

(2)、頸椎活動受限;

(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、後伸;

(4)、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑑於以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑑定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑑定為盼!

呈送

巴中市勞動能力鑑定委會員

工傷職工：吳吉仁(電話：57x4)

家屬：袁長秀

清江中心衞生院法人：李

(電話：13x17185)

二0xx年七月二十九日

勞動能力鑑定申請書 篇7

填寫《勞動能力鑑定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯繫人姓名及電話，並且當場通知單位聯繫人，勞動能力鑑定申請書。

(2)工傷認定決定書原件及複印件。

(3)攜帶被鑑定人本人身份證原件複印件。

(4)提供完整連續的病歷材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫院病案室複印病志，同時加蓋醫院病案管理專用章之後即病志原件)，原件被鑑定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件並複印件、診斷書及輔助檢查報告單原件並複印件,審核原件保留複印件。

特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求

(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫院開具的《醫學精神病鑑定書》原件及複印件，鑑定材料《勞動能力鑑定申請書》。

(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。

(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發電位檢測報告。

(4)工傷職業病需提供指定醫院出具的《職業病診斷證明》。