工傷能力鑑定申請(通用3篇)
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工傷能力鑑定申請 篇1
申請人:_________________
職工姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________
身份證號碼:_________________
用人單λ:_________________
職業/工種/工作崗λ:_________________
事故時間:_________________
事故地點:_________________
診斷時間:_________________
受傷害部λ/職業病名稱:
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後,根據提交的材料調查核實情況如下:
同志受到的`事故傷害(或患職業病),符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定,屬於工傷認定範Χ,現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議,或者向人民法院提起行政訴訟。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:___________
20__________年__________月__________日
工傷能力鑑定申請 篇2
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________
1.請求事項:請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
2.事實與理由:
申請人是_______________公司職工,於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附:_________________相關證據材料
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________
工傷能力鑑定申請 篇3
本人樂觀自信,熱愛烹調工作,“沒有最好,僅有更好”,追求做到現代化廚房的先行者。安全,衞生,營養,健康,美味的菜式的先行者。
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