關於勞動能力鑑定申請書

勞動鑑定機構根據國家鑑定標準，運用有關政策和醫學科學技術的方法、手段確定勞動者傷殘程度和喪失勞動能力程度的一種綜合評定。下面是小編整理的勞動能力鑑定申請書，希望可以幫助大家!

【勞動能力鑑定申請書1】

申請人：陳××，女，漢族，19××年×月×日出生，浙江某公司職工，住址：浙江××縣××鎮××村;

請求事項：

1、請求鑑定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

2、請求鑑定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

3、請求鑑定申請人肝損傷為8級傷殘;

4、請求鑑定申請人膽損傷為8級傷殘;

5、請求確認延長申請人停工留薪期，從 20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。

事實與理由：

20xx年10月22日，申請人在浙江某公司工作中受傷，已經過113醫院、南雅三醫院、湘雲康復醫院、南雅醫院的治療。20xx年7月29日，××市勞動能力鑑定委員會做出了××市勞(工傷)鑑(20xx年)564號《勞動能力鑑定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。××縣勞動和社會保障局於20xx年7月30日作出了×勞社工傷認決字(20xx)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術後腹壁竇道形成並感染、肝形態失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。

一、申請人左尺骨骨折應鑑定為9級傷殘。

申請人在163醫院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內固定術”及“左尺骨骨折內固定取出術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內固定術後，無功能障礙者;”之規定，申請人左尺骨損傷應鑑定為9級傷殘。

二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑑定為10級傷殘。

申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折癒合後無功能障礙;”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑑定為10級傷殘。

三、申請人左肝外葉部分切除應鑑定為8級傷殘。

申請人在南雅醫院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規定，申請人肝損傷應鑑定為8級傷殘，

四、申請人膽總管切開、膽道吻合術後應鑑定為8級傷殘。

申請人在南雅醫院實行了“膽總管切開，T管引流術。”及“膽道術後腹壁竇道切除術。”根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規定，申請人膽損傷應鑑定為8級傷殘。

五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在南雅三醫院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院後服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院後服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在南雅醫院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院後服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在南雅醫院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院後服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院後服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，南雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，南雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年後複查;20xx年9月23日，南雅醫院診斷為：肝內多發鈣化灶，處方服藥治療，3個月後複查，建議全休。)

申請人認為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處於住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬於停工留薪期滿後仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。

申請人經過治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動能力鑑定申請，請求依法鑑定傷殘等級及確認延長停工留薪期。

此致

××市勞動能力鑑定委員會

申請人：陳××

【勞動能力鑑定申請書2】

工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 雲南省麗江 市;職業：吊車裝卸工;身份證件號碼：5332221; 家庭住址：雲南省麗江市永勝縣大安鄉光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱：XXX 申請人聯繫電話： 申請人聯繫電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險：否 工傷認定時間： 工傷認定時間：20xx 年 9 月 21 日 收到初次鑑定結論時間及等級： 收到初次鑑定結論時間及等級：20xx 年 7 月 26 日，傷殘玖 級

申請再次鑑定的事實與理由20xx 年 1 月 8 日 11 時左右，申請人在開縣水電建築開發 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發生後， 申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。 20xx 年 9 月 21 日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，並出具麗工認【20xx】552 號工傷認定通知書。 20xx 年 7 月 9 日，麗江市勞動能力鑑定委員會作出了麗勞 鑑辦【20xx】86 號勞動能力鑑定審批通知，認定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷並胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷後認知功能損害。該鑑定通知書認定 申請人為玖級傷殘。 申請人認為，麗江市勞動能力鑑定委員會作出的麗勞鑑辦 【20xx】86 號勞動能力鑑定審批通知，未能全面鑑定申請人傷 情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑑定結論只鑑 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經受損、損傷性耳聾症等主要傷情未作鑑定。基於上 述原因，申請人特提出重新鑑定申請。

此致 雲南省勞動能力鑑定委員會

申請人：

【勞動能力鑑定申請書3】

申請人：孫××，女，漢族，19××年×月×日出生，湖南某公司職工，住址：湖南××縣××鎮××村;

請求事項：

1、請求鑑定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

2、請求鑑定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

3、請求鑑定申請人肝損傷為8級傷殘;

4、請求鑑定申請人膽損傷為8級傷殘;

5、請求確認延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請人停工留薪期。

事實與理由：

20xx年10月22日，申請人在湖南某公司工作中受傷，已經過163醫院、湘雅三醫院、湘陰康復醫院、湘雅醫院的治療。20xx年7月29日，××市勞動能力鑑定委員會做出了××市勞(工傷)鑑(20xx年)361號《勞動能力鑑定結論書》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。××縣勞動和社會保障局於20xx年7月30日作出了×勞社工傷認決字(20xx)107號《工傷認定決定書》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術後腹壁竇道形成並感染、肝形態失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關病患，予以認定為工傷。

一、申請人左尺骨骨折應鑑定為9級傷殘。

申請人在163醫院實行了“左尺骨骨折開放復位鈦板內固定術”及“左尺骨骨折內固定取出術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“i)9級：23)骨折內固定術後，無功能障礙者;”之規定，申請人左尺骨損傷應鑑定為9級傷殘。

二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑑定為10級傷殘。

申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“j)十級：14)身體各部位骨折癒合後無功能障礙;”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑑定為10級傷殘。

三、申請人左肝外葉部分切除應鑑定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫院實行了“左肝外葉部分切除術”。根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規定，申請人肝損傷應鑑定為8級傷殘，

四、申請人膽總管切開、膽道吻合術後應鑑定為8級傷殘。

申請人在湘雅醫院實行了“膽總管切開，T管引流術。”及“膽道術後腹壁竇道切除術。”根據《勞動能力鑑定—職工工傷與職業病致殘等級分級》(GB/T 16180-20xx )：“h)8級： 53)膽道修補術;”之規定，申請人膽損傷應鑑定為8級傷殘。

五、依法確認延長停工留薪期，確認申請人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。

20xx年10月20日～20xx年11月28日，申請人在163醫院住院治療;20xx年11月28日～20xx年12月15日，申請人在湘雅三醫院住院治療;20xx年12月15日～20xx年12月18日，申請人出院後服藥治療;20xx年12月18日～20xx年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療;20xx年1月8日～20xx年6月26日，申請人出院後服藥治療;20xx年6月26日～20xx年7月30日，申請人在湘雅醫院住院治療;20xx年7月30日～20xx年12月8日，申請人出院後服藥治療;20xx年12月8日～20xx年1月25日，申請人在湘雅醫院住院治療;20xx年1月25日～20xx年9月22日，申請人出院後服藥治療;20xx年9月22日～20xx年10月6日，申請人在163醫院住院治療;20xx年10月6日～20xx年12月30日，申請人出院後服藥治療至今(此期間：20xx年2月25日，湘雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;20xx年4月24日，湘雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年後複查;20xx年9月23日，湘雅醫院診斷為：肝內多發鈣化灶，處方服藥治療，3個月後複查，建議全休。)

申請人認為：從20xx年10月20日至20xx年12月30日，申請人一直處於住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬於停工留薪期滿後仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長申請人停工留薪期，從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請人停工留薪期。

申請人經過治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動能力鑑定申請，請求依法鑑定傷殘等級及確認延長停工留薪期。

此致

××市勞動能力鑑定委員會

申請人：孫××