勞動能力鑑定申請(通用21篇)
- 勞動合同
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勞動能力鑑定申請 篇1
申請人:________,男,____年____月____日生,漢族,住________市________路____號,系________工程有限公司職工。
委託代理人:________,________律師事務所律師。聯繫電話____________
請求事項:
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:
________年____月____日____時左右,申請人受單位指派外出________途中,在________現場被 公司的裝載機砸傷,經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療,醫生診斷為:____________綜合症等。在________人民醫院住院治療 天,於 年 月 日出院並轉往____________附屬醫院繼續接受治療,直至____年____月____日好轉出院,出院診斷為:____________等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
________勞動能力鑑定委員會
申請人:________________
________年____月____日
勞動能力鑑定申請 篇2
申請人姓名:______________
性別:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:______________
住址:_________________郵編:______________電話:_____________
工作單位:______________郵編:______________電話:_____________
被申請人名稱:_________________
住所地:_________________郵編:______________
法定代表人:_________________職務:_________________電話:_________________
請求事項:_________________
此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致
__________勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________
年月日
附:_________________申請書副本2份,身份證複印件一份
勞動能力鑑定申請 篇3
申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
20__年2月9日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於________年____月____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至________年____月____日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑑定申請 篇4
申請人:_________________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至20__年6月3日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_______________
____ ____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動能力鑑定申請 篇5
工傷認定勞動能力鑑定申請書
申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項:_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________20__年2月9日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至20__年6月3日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動能力鑑定申請 篇6
被鑑定人:______________,男,40歲,籍貫:_________________省__________縣,職業:_________________工人,身份證號碼:________________,住址:_________________省__________縣__________號,郵編:________________.
申請人:______________聯繫電話:________________
委託代理人:______________,_________________律師事務所律師。
聯繫電話:________________
用人單位名稱:________________有限責任公司,地址:_________________市_______________路_______________號,郵編:_____________.
工傷認定部門及時間:_________________市勞動和社會保障局,__________年_____月_____日。
收到市級鑑定結論時間及等級:_________________年_____月_____日,傷殘_____級。
申請鑑定的類別:_________________勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷,後經__________勞動能力鑑定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑑定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑑定-職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級,申請人因不服__________勞動能力鑑定委員會的鑑定結論,特申請貴委對勞動能力再次鑑定。
此致
__________省勞動能力鑑定委員會
申請人:_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請 篇7
工傷職工姓名:_________________
工傷職工姓名:______________;性別:_________________男;年齡:_________________歲;籍貫:_________________;職業:________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_________________
申請人名稱:_________________申請人名稱:______________申請人聯繫電話:_________________申請人聯繫電話:_________________用人單位名稱及地址:_________________用人單位名稱及地址:_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險:_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險:_________________否工傷認定時間:_________________工傷認定時間:________年____月____日收到初次鑑定結論時間及等級:_________________收到初次鑑定結論時間及等級:______年____月____日,傷殘____級
申請再次鑑定的事實與理由____________________
申請人:_________________
_____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請 篇8
申請人:_________________
職工姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________
身份證號碼:_________________
用人單λ:_________________
職業/工種/工作崗λ:_________________
事故時間:_________________
事故地點:_________________
診斷時間:_________________
受傷害部λ/職業病名稱:
受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論:
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後,根據提交的材料調查核實情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業病),符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定,屬於工傷認定範Χ,現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
_____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請 篇9
_____________勞動能力鑑定委員會:________________
傷(患)者:________________性別:________________年齡:________________
身份證號碼:________________受傷時間:________________
受傷部λ:________________工傷認定書編號:________________
個人社保號:________________所在單λ:________________
現申請做:________________鑑定。
申請人簽名:________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知:________________
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及複印件一份;□
3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件份及複印件二份;□
6、舊傷復發鑑定須提供:________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定,需提供單λ委託書或解除(終止)勞動合同證明;□
相關知識:________________
工傷後勞動能力鑑定程序
職工在工傷醫療期間內治癒或者傷情處於相對穩定狀態,或者醫療期滿仍不能工作的,應當進行勞動能力鑑定,評定傷殘等級並定期複查傷殘狀況。勞動鑑定程序如下:________________
1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動鑑定申請表》,申請勞動鑑定。特殊情況下,職工可直接申請;
2、提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷,屬因工傷殘的,需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的,需持衞生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的,需持精神病院的診斷資料;其它情況的,需持有説服力的證明等報勞動鑑定委員會;
3、勞動鑑定委員會應認真審定申請及附件材料,對資料不全或情況不明的不予受理;
4、對符合條件的,統一安排鑑定,並把鑑定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;
5、勞動鑑定委員會應當委託符合條件的醫療衞生機構或者聘請有鑑定資格的醫生組成專家組對被鑑定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;
6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況,寫出定性、定量的診斷意見,由勞動鑑定委員會確定傷病或傷殘等級,併發給等級證明書。勞動鑑定委員會應將鑑定結果及時通知企業和被鑑定的職工;
勞動能力鑑定申請 篇10
_____________勞動能力鑑定委員會:________________
傷(患)者:________________性別:________________年齡:________________
身份證號碼:________________受傷時間:________________
受傷部λ:________________工傷認定書編號:________________
個人社保號:________________所在單λ:________________
現申請做:________________鑑定。
申請人簽名:________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知:________________
1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書原件及複印件一份;□
3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□
5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件份及複印件二份;□
6、舊傷復發鑑定須提供:________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定,需提供單λ委託書或解除(終止)勞動合同證明
勞動能力鑑定申請 篇11
昆明市職工因工(病)勞動能力鑑定申請表
工傷(因 病)職 工 信 息
姓名:
性別:
年齡:
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號:
診治醫療機構:
醫療機構傷病診斷結論:
聯繫電話(必填):(手機一) (手機二)
聯繫地址:
我委提供鑑定結論免費郵寄服務,請確認聯繫地址為郵寄送達地址,您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址並同意以郵寄方式送達鑑定結論。
□同意 簽名確認: □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱:
單位聯繫人(法人):
聯繫電話(必填):(電話一) (電話二)
聯繫地址:
我委提供鑑定結論免費郵寄服務,請確認聯繫地址為郵寄送達地址,您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址並同意以郵寄方式送達鑑定結論。
□同意 簽名(印章)確認: □不同意
申報 事 項
申請類型(請在□內打√,單項選擇):□初次鑑定 □複查鑑定
申請事項(請在□內打√,單項選擇)
□工傷職工勞動能力等級鑑定 □延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認 □工傷康復確認
□疾病與事故傷害關聯確認 □工傷復發確認
□因病(非因工)勞動能力鑑定 □其他受委託的勞動能力鑑定
申請主體(請在□內打√,單項選擇)
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經辦機構 □其他委託鑑定機構
申報 事 項 確 認
個人意見:
本人承諾:(請手寫描黑)以上內容及所附其他材料均真實有效,如有虛假,願承擔相關法律責任。
申請人簽名(手印):
年 月 日
用人單位意見:
(蓋章)
年 年 月 日
自謀職業(靈活就業人員)參保機構意見:
(蓋章)
年 月 日
委託鑑定單位意見:
(蓋章)
年 月 日
温馨 提 示
提出勞動能力確認申請,需提交以下材料:
1.初次鑑定提交《認定工傷決定書》原件;
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件;
3.有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定複印或者複製的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料,申報前兩個月內的複查報告;工傷康復申請需提供協議機構康復
方案,輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 説 明
1.工傷(因病)職工信息一欄:工傷職工按《認定工傷決定書》填寫,因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯確認”時,需將具體申請的關聯內容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄:如職工本人不能填寫由親屬代寫時,應寫明與傷(病)者的關係,並加按代寫者和傷(病)者的手印確認。
4.申請勞動能力鑑定的職工,需用人單位意見一欄加蓋公章確認,申請“因病(非因工)勞動能力鑑定”的自謀職業及靈活就業人員由參保機構加蓋公章確認。
注:本表一式兩份,由申請人填寫,請準確填寫各項信息。
勞動能力鑑定申請 篇12
申請人:___________________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路,系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
__________________________________________________________-為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:______________________
__________年_____月____日
勞動能力鑑定申請 篇13
申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
_____年_____月_____日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷,經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療,醫生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天,於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療,直至_____年_____月_____日好轉出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷,已經失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:__________________
勞動能力鑑定申請 篇14
被鑑定人:_________________
申請人:_________________
委託代理人:_________________
聯繫電話:_________________
用人單位名稱:________________有限責任公司,地址:_________________市_______________路_______________號,郵編:_____________.
工傷認定部門及時間:_________________市勞動和社會保障局,__________年_____月_____日。
收到市級鑑定結論時間及等級:_________________年_____月_____日,傷殘_____級。
申請鑑定的類別:_________________勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
_____________年__________月__________日被鑑定人因工受傷,後經__________勞動能力鑑定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑑定結論明顯偏高。依據《勞動能力鑑定-職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級,申請人因不服__________勞動能力鑑定委員會的鑑定結論,特申請貴委對勞動能力再次鑑定。
此致
申請人:_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動能力鑑定申請 篇15
_______________勞動能力鑑定委員會:_________________
傷(患)者:_________________性別:_________________
年齡:_________________
身份證號碼:_________________受傷時間:_________________
受傷部位:_________________工傷認定書編號:_________________
個人社保號:_________________
所在單位:_________________
現申請做:_________________
申請人簽名(蓋章):_________________
日期:_________________
勞動能力鑑定申請 篇16
申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建築工程有限公司職工。
委託代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯繫電話_____________
請求事項:_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由:_________________
為此,特申請勞動能力鑑定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定,望予支持。
此致
__________勞動能力鑑定委員會
申請人:_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動能力鑑定申請 篇17
申請人:_________________姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯繫電話。
被申請人:_________________單位名稱(要寫全稱),地址,聯繫電話。
法定代表人(負責人):_________________姓名,職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;
事實和理由
*年*月*日,申請人到被申請人處就診,因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)
此致
__________人民法院
申請人:________________
_____________年_____月_____日
勞動能力鑑定申請 篇18
廣州市勞動能力鑑定中心:
現委託我單位職工________________(男/女)身份證:________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證:_________________
辦理:
□申請工傷勞動鑑定及籤領相關文件
□申請非因工作勞動鑑定及籤領相關文件
□其他:_________________
委託人:_________________
用人單位(蓋章):_________________法人代表/經營者簽名:________________
日期:_________________
勞動能力鑑定申請 篇19
申請人:_________________,性別__________,生於_____________年_____月_____日,在__________公司工作
住址:_________________本市__________區__________路__________號__________室電話:_________________
請求事項:
請求人民法院依法指定司法鑑定機構對申請人的傷殘等級、營養費、護理費和後續醫療費進行鑑定。
事實和理由:
申請人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院,現已受理。__________年__________月__________日,申請人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時,因司機突然緊急制動,致申請人摔倒在地,頭部、腿部、腕部等多處受傷,在本市__________醫院住院三十多天,花費了大量的費用仍未康復,至今還經常感到胸悶、頭暈,需要進一步的治療。
基於所述事實,根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定,為維護申請人的合法權益,特向人民法院申請指定法醫鑑定機構確定申請人的傷殘等級、誤工費、營養費、護理費和後續醫療費等。
此致
__________市__________區人民法院
申請人:_________________
_________年_________月________日
勞動能力鑑定申請 篇20
_____________人民法院
民事裁定書
(_____________)____民_________號
申請人:______________,____。
被申請人:______________,____。
____(寫明當事人及案由)一案,本院於_____________年__________月__________日立案。_______________向本院提出申請,____(概述主張鑑定人返還鑑定費用的請求、事實和理由)。
本院經審查認為,____(寫明准許或者駁回返還鑑定費用申請的理由)。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第七十八條、第一百五十四條第一款第十一項規定,裁定如下:
(准許申請的,寫明:_________________)_______________於_____________年__________月__________日前返還_______________鑑定費用____元。
(駁回申請的,寫明:_________________)駁回_______________的申請。
審判長_______________
審判員_______________
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員_______________
勞動能力鑑定申請 篇21
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯繫電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________職務:_________________
請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:_________________
申請人是_______________公司職工,於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
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