勞動能力鑑定申請書（精選13篇）

勞動能力鑑定申請書 篇1

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於_____年_____月_____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：__________________

勞動能力鑑定申請書 篇2

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

勞動能力鑑定申請書 篇3

_____________勞動能力鑑定委員會：________________

傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________受傷時間：________________

受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

個人社保號：________________所在單λ：________________

現申請做：________________鑑定。

申請人簽名：________________

(或單λ蓋章)

年月日

申請須知：________________

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認定書原件及複印件一份;□

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件份及複印件二份;□

6、舊傷復發鑑定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單λ委託書或解除(終止)勞動合同證明;□

相關知識：________________

工傷後勞動能力鑑定程序

職工在工傷醫療期間內治癒或者傷情處於相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動能力鑑定，評定傷殘等級並定期複查傷殘狀況。勞動鑑定程序如下：________________

1、由工傷職工所在單λ填寫《勞動鑑定申請表》，申請勞動鑑定。特殊情況下，職工可直接申請;

2、提供歷次病、傷、殘醫院治療的原始病歷，屬因工傷殘的，需持工傷事故調查報告及有關材料;屬職業病的，需持衞生部門授權的職業病防治所(院)提供的診斷資料;屬精神病的，需持精神病院的診斷資料;其它情況的，需持有説服力的證明等報勞動鑑定委員會;

3、勞動鑑定委員會應認真審定申請及附件材料，對資料不全或情況不明的不予受理;

4、對符合條件的，統一安排鑑定，並把鑑定的時間、地點、人員提前通知企業及有關人員;

5、勞動鑑定委員會應當委託符合條件的醫療衞生機構或者聘請有鑑定資格的醫生組成專家組對被鑑定人員進行喪失勞動能力的醫學診斷;

6、專家組對傷殘、病殘職工的狀況，寫出定性、定量的診斷意見，由勞動鑑定委員會確定傷病或傷殘等級，併發給等級證明書。勞動鑑定委員會應將鑑定結果及時通知企業和被鑑定的職工;

勞動能力鑑定申請書 篇4

_____________勞動能力鑑定委員會：________________

傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

身份證號碼：________________受傷時間：________________

受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

個人社保號：________________所在單λ：________________

現申請做：________________鑑定。

申請人簽名：________________

(或單λ蓋章)

年月日

申請須知：________________

1、申請時提交被鑑定人四張一寸近期免冠照片;□

2、工傷認定書原件及複印件一份;□

3、申請人和被鑑定人的身份證原件及複印件一份;□

4、與工傷有關所有原始病歷資料;□

5、複審鑑定須提供首次鑑定結論所有原件份及複印件二份;□

6、舊傷復發鑑定須提供：________________①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑑定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□

7、因病(非因工受傷)勞動能力鑑定，需提供單λ委託書或解除(終止)勞動合同證明

勞動能力鑑定申請書 篇5

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於________年____月____日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20__________年__________月__________日

勞動能力鑑定申請書 篇6

申請人姓名：______________

性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________

住址：_________________郵編：______________電話：_____________

工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

被申請人名稱：_________________

住所地：_________________郵編：______________

法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________

請求事項：_________________

此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

此致

__________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

年月日

附：_________________申請書副本2份，身份證複印件一份

勞動能力鑑定申請書 篇7

被鑑定人：_________________

申請人：_________________

委託代理人：_________________

聯繫電話：_________________

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑑定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑑定的類別：_________________勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日被鑑定人因工受傷，後經__________勞動能力鑑定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑑定結論明顯偏高。依據《勞動能力鑑定-職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑑定委員會的鑑定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑑定。

此致

申請人：_________________(簽名)

_____年_____月_____日

勞動能力鑑定申請書 篇8

被鑑定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：______________聯繫電話：________________

委託代理人：______________，_________________律師事務所律師。

聯繫電話：________________

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑑定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑑定的類別：_________________勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日申請人因工受傷，後經__________勞動能力鑑定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑑定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑑定-職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑑定委員會的鑑定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑑定。

此致

__________省勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動能力鑑定申請書 篇9

_______________勞動能力鑑定委員會：_________________

傷(患)者：_________________性別：_________________

年齡：_________________

身份證號碼：_________________受傷時間：_________________

受傷部位：_________________工傷認定書編號：_________________

個人社保號：_________________

所在單位：_________________

現申請做：_________________

申請人簽名(蓋章)：_________________

日期：_________________

勞動能力鑑定申請書 篇10

申請人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號碼：_________________

用人單λ：_________________

職業/工種/工作崗λ：_________________

事故時間：_________________

事故地點：_________________

診斷時間：_________________

受傷害部λ/職業病名稱： 

受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請後，根據提交的材料調查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬於工傷認定範Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政複議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_____年_____月_____日

勞動能力鑑定申請書 篇11

工傷職工姓名：_________________

工傷職工姓名：______________;性別：_________________男;年齡：_________________歲;籍貫：_________________;職業：________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_________________

申請人名稱：_________________申請人名稱：______________申請人聯繫電話：_________________申請人聯繫電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________否工傷認定時間：_________________工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑑定結論時間及等級：_________________收到初次鑑定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級

申請再次鑑定的事實與理由____________________

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動能力鑑定申請書 篇12

申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_______________

____ ____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動能力鑑定申請書 篇13

工傷認定勞動能力鑑定申請書

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________王__________

20___ 年 ___ 月 ___ 日