傷殘鑑定申請書（通用10篇）

傷殘鑑定申請書 篇1

申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農民，。

聯繫電話：。

請求事項：

請求人民法院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級、出院後的護理人數、護理天數、後期營養費、後續治療費進行鑑定。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑑定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑑定事宜。

此致

孟津縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書 篇2

(一)工傷認定申請表;

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業存在勞動關係的證明材料;

(四)初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的'，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。

有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

(一)屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;

(二)從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明;

(三)因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明;

(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書 篇3

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯繫電話

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與_、_等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書 篇4

申請人：張___，男，漢族，_公司職員

申請事項：

請求人民法院依法委託鑑定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑑定。

事實與理由：

申請人訴北京__市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑑於申請人傷情嚴重__骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷後神經反應……但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委託鑑定機構對申請人進行相關鑑定。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書 篇5

申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農民，。

聯繫電話：。

請求事項：

請求人民法院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級、出院後的護理人數、護理天數、後期營養費、後續治療費進行鑑定。

事實與理由：

申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑑定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑑定事宜。

此致

**縣人民法院

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書 篇6

申請事項：

1、傷殘等級鑑定;

2、後續治療費用鑑定。

事實與理由：

關於我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的數額，特申請人民法院委託相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行鑑定，請委託為盼!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書 篇7

交警支(大、中)隊(根據處理的機關書寫)：

我叫,男、xx歲,住：。

今年x月x日x時x分許,我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敍述事故發生的經過,可摘抄事故認定書),經xx市人民醫院診斷為：1、;2、(按醫院診斷書書寫),通過天治療,現在xx處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在xx年內無法恢復,特向交警支(大、中)隊提起傷殘鑑定申請。

申請內容：

1、傷殘等級(如有兩處以上傷,應考濾相加計算)。

2、護理依賴程度(如傷殘等級高,調解或訴訟時,要求護理費的依據)。

申請人：(本人親筆簽名)

x年x月x日

傷殘鑑定申請書 篇8

申請人:

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑑定。

事實與理由：

王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20__年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生後，申請人積極為王AA進行治療。王AA於20__年4月1日自行委託廣東__司法鑑定所進行傷殘鑑定，鑑定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑑定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑑定結果。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書 篇9

____勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯繫電話：________________

申請事項;傷殘等級鑑定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字(20___)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝!

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書 篇10

申請人：彭，男，漢族，19xx年x月xx日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：

監護人：彭，男，漢族，19xx年xx月xx日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：. 聯繫電話：.

被申請人：濱州市優撫醫院，

負責人 地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間

申請事實與理由

20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

此致

濱州市濱城區人民法院

申請人：彭

監護人：彭

二0xx年x月x日