個人傷殘鑑定申請書（精選3篇）

個人傷殘鑑定申請書 篇1

申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：19xx年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼： 4206018 ，是襄陽市動物衞生監督所職工。 聯繫電話。 被申請人：襄陽市動物衞生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務 聯繫電話：

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衞生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衞生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營户暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5釐米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附着，全身多處松節油附着，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉志兵

年 月 日

個人傷殘鑑定申請書 篇2

申請人：X有限公司，住所：。聯繫人：,聯繫電話：區號-66666666。

被申請人(受傷害職工)：，女，20xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯繫電話。

請求事項

請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人是X有限公司職工，於20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費X元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬於工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，並依法認定此次受傷為工傷。

此致

XX省人力資源和社會保障廳

xx年xx月xx日

個人傷殘鑑定申請書 篇3

申請人：_________________姓名、民族___、出生______年___月、籍貫___，家庭住址______，聯繫電話_________。

請求事項：_________________請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折，

在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

__________人民法院

申請人：________________

_____________年_____月_____日