申請傷殘等級鑑定書（精選3篇）

申請傷殘等級鑑定書 篇1

申請人：______________性別：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：______________住址：______________

請求事項：_________________

請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑑定。

事實與理由：_________________

1、_______________

2、_______________

申請人訴__________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

__________市__________人民法院

_____________年_____月_____日

申請傷殘等級鑑定書 篇2

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建築工程有限公司職工。

委託代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯繫電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。

事實與理由：_________________

20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在__________人民醫院住院治療257天，於20__年10月30日出院並轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑑定委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

申請傷殘等級鑑定書 篇3

請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項： 請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關證據材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日