新農合醫療管理工作制度

為建立和完善新型農村合作醫療制度，確保農民羣眾獲得基本醫療衞生保健服務，促進社會主義新農村建設，根據國務院《關於進一步加強農村衞生工作的決定》和省、市關於加強農村衞生工作有關文件精神，結合我區實際，制定本辦法。

第一章 總則

第一條 我區新型農村合作醫療（以下簡稱合作醫療）堅持政府組織、引導、支持，農民自願參加的原則。由個人、集體和政府多方籌資，構建農民醫療互助共濟機制。鼓勵社會各界愛心資助合作醫療。

第二條 農民參加合作醫療必須履行出資義務，同時享有醫療補助權利。

第三條 合作醫療實行“政府負責、農民參與、區辦區管”的工作方針；堅持以收定支、略有節餘、公平公開、方便羣眾的原則；合作醫療形式以大病統籌+門診統籌（含特殊慢病門診）的統籌補償模式。

第四條 實行專款專用，按章審核，方便農民羣眾就醫與申報補償，基金賬務公開的原則。

第五條 本辦法適用於本區參加合作醫療以及與合作醫療有關的個人、單位。

第六條 合作醫療工作納入區對各相關街道辦事處、鄉人民政府和有關部門的考核。

第二章 組織機構與職責

第七條 成立芙蓉區新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱區合管委），由區長任主任，相關區領導任副主任，區委辦、區政府辦、編辦、宣傳、財政、衞生、人事、民政、監察、審計、發改、勞動等部門和單位的主要負責人為成員，負責領導本區合作醫療工作。

第八條 各相關街道、鄉成立合作醫療管理領導小組，由行政一把手任組長，紀檢、財税、衞生、民政等部門負責人為成員，負責宣傳發動，組織本轄區內農民參加合作醫療；辦理農民繳納合作醫療基金的有關手續；籌集鄉村集體組織的合作醫療扶助資金；監督轄區內合作醫療正常、健康運行，協調處理本街道、鄉合作醫療工作的其他事項。

第九條 成立區合作醫療管理中心（以下簡稱區合管中心），由區衞生局負責管理。各相關街道、鄉設立合作醫療管理辦公室（以下簡稱合管辦），配備２名以上辦事人員，辦公地點可設街道辦事處、鄉政府內。區合管中心的人員和工作經費列入區級財政全額預算。合作醫療各級經辦機構的各項開支均不得列入合作醫療基金的支出範圍。

第十條 區合管委的職責：

（一）負責全區合作醫療的組織實施；

（二）制定和完善合作醫療的有關管理制度；

（三）督促合作醫療基金與辦公經費的籌集；

（四）對區合管中心、各街（鄉）合管辦的工作進行檢查、督促和指導。

第十一條 區合管中心的職責：

（一）負責處理合作醫療日常工作；

（二）負責合作醫療基金的管理，保證基金安全運轉；

（三）建立健全合作醫療檔案；

（四）負責合作醫療參加者的醫療費用使用情況的監督審核，對大額醫療費用進行必審，定期公佈賬目，接受參合者和有關部門的監督與審計；

（五）定期向區合管委和上級主管部門報告工作，抓好對下級合管辦的考核；

（六）負責對定點醫療機構開展合作醫療情況的監督與評審；

（七）完成區合管委與區衞生局交辦的相關工作任務。

第三章 參加合作醫療的對象與辦法

第十二條 合作醫療參加對象為户籍在本區的農業人口。（已因各種原因參加了城市醫保的農業户口人員應選擇只參加其中一種醫保）。

第十三條 農民以户為單位參加合作醫療，家庭農業户口成員應全部參加，按規定履行出資義務。街（鄉）、村負責合作醫療工作的人員為農户辦理參合手續，同時建立農户合作醫療花名冊。合作醫療以一年為一個運行年度。運行啟動日前未履行個人出資義務的村（居）民，不得享受該年度合作醫療權利。運行啟動後中途不辦理參與和退出手續。

第十四條 區合管中心為參加合作醫療的農户發放《芙蓉區新型農村合作醫療證》（以下簡稱《醫療證》），交由農民保管；農民繳納的合作醫療資金及住院醫療費用補助等逐項登記在醫療證上。

第十五條 農民參加合作醫療，享有以下權利，履行以下義務：

（一）權利：

１、享受規定內住院醫療費用和規定內門診醫療費用與慢病治療門診費用的補助；

２、堅持在鄉衞生院、區級醫院或社區衞生服務中心首診制的前提下，可自由選擇任何定點醫療機構就診；

３、有權檢舉違反合作醫療規章制度的行為；

４、監督合作醫療基金的管理和使用；

５、對合作醫療工作提出批評和建議。

（二）義務：

１、按時足額繳納運行年度內合作醫療個人出資的資金；

２、遵守《長沙市芙蓉區新型農村合作醫療實施辦法》和《長沙市芙蓉區新型農村合作醫療實施細則》等相關制度的規定。

第四章 基金籌集與管理

第十六條 合作醫療基金實行農民個人繳納、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。農民個人繳納的合作醫療資金標準為每人每年2０元按户繳納。鼓勵社會各界人士愛心資助合作醫療。

第十七條 街道辦事處、鄉人民政府是組織和動員農民廣泛參與、辦理農民個人資金繳納手續的責任單位。參合農民按規定應繳納的個人合作醫療資金，由村（居）委會以户為單位統一代收，由收款人開具《湖南省新型農村合作醫療籌資收據》，逐級上繳到區財政專用賬户，任何單位和個人不得擠佔和挪用。

第十八條 鼓勵鄉村集體經濟組織、社會團體和個人出資扶助合作醫療，有條件的行政村可對參加合作醫療的農民適當補貼。農村五保户、幼保户、特困户參加合作醫療的個人資金由街（鄉）、村兩級解決。

第十九條 合作醫療基金在區級財政社保基金專户中設立農村合作醫療基金專用賬户，在銀行設立專用管理使用賬户，確保基金的安全和完整。合作醫療基金賬户每年度節餘資金結轉下年度。

第二十條 所有合作醫療基金必須納入財政專户，實行收支兩條線，封閉運行管理。

第二十一條 年度內合作醫療開支的費用總額超過合作醫療基金總額的部分由區財政負擔。

第五章 資金使用與補償

第二十二條 醫療費用補助包含大病統籌（含住院分娩）補助+門診統籌（含特殊慢病門診、動物咬傷門診）補助兩個部分。

第二十三條 農民申請合作醫療補助必須符合下列條件；

（一）一次性足額按期繳納個人資金；

（二）在規定的醫療機構中治療；

（三）符合住院醫療補助的病種、用藥目錄和診療項目及其它有關規定。

第二十四條 在年度合作醫療基金總額中提取20%的資金用於門診醫療費用與特殊慢病（定病種、定疾病程度、定補助總額）門診費用補助。

第二十五條 風險基金逐年提取，總額保持在當年基金總額的10%水平，動用風險基金後，應於次年開始逐年提取補足。

第二十六條 補助程序：

（一）凡在村衞生室與定點的鄉、街、社區衞生服務中心門診治療疾病者，憑醫療證就診，當即由就診的醫療機構在核算門診費用時按規定予以補償。

（二）凡在已註明直補的定點醫療機構住院治療疾病者，憑醫療證、身份證或户口簿複印件、村（居）委會證明，即可住院治療，由該醫療機構在患者出院結算時按規定予以補償。

（三）凡在未註明直補的定點醫療機構住院治療疾病者，憑醫療證、身份證或户口簿複印件、村（居）委會證明、補助申報單、入出院記錄、出院小結、疾病診斷證明、醫囑單複印件、住院發票到街（鄉）合管辦申請住院費用補助，經審核後即可兑付住院醫療費用的補助款。

（四）凡在非定點醫療機構急診住院的參合人員出院後，憑醫療證、身份證或户口簿複印件、村（居）委會證明、補助申報單、入出院記錄、醫囑單複印件、出院小結、疾病診斷證明、住院發票交本街（鄉）合管辦送區合管中心審核後，按同等級別定點醫院降低１５％的標準在本街（鄉）合管辦兑付住院醫療費用補助款。

第二十七條 特殊慢病門診費用補助按《特殊慢病門診費用補助辦法》執行。

第二十八條 五保户、幼保户住院費用按可補助部分，並且不扣除起付金額全額報銷；低保户憑相關證件按不同級別醫院相應提高補助比例。

第六章 醫療機構管理與責任

第二十九條 區合管中心對定點醫療機構進行資格評審，建立定點醫療機構年審制度，實行動態管理。

第三十條 定點醫療機構先由各醫療機構提出申請，由區衞生局按照省衞生廳頒佈的設置標準審查確定。

第三十一條 定點醫療機構須有專人負責參合農民的醫療管理工作，嚴格執行合作醫療實施辦法、辦事制度和收費標準等，提高服務質量。

第三十二條 區合管中心對合作醫療定點機構實行年度綜合目標管理考核。對遵守服務合同、醫療費用控制好、為參合農民提供優質醫療服務的定點醫療機構進行表彰和獎勵；對綜合目標管理考核不合格者進行批評、限期整改、直至取消定點醫療機構資格。

第七章 違規處理

第三十三條 合管機構經辦人員凡有下列情形之一者，根據違規情節分別給予誡勉談話、年度考核不合格、行政處分或辭退處理；對觸犯刑律的移送司法機關依法處理：

（一）因工作不負責、玩忽職守，導致合作醫療運行受阻的；

（二）不按政策規定和操作規程辦事，影響合作醫療運行秩序的；

（三）挪用、擠佔、截留、瞞報合作醫療基金的；

（四）有意拖延兑付，向病人索取好處的；

（五）套用、轉借合作醫療基金的；

（六）為他人或親友提供虛假證明或知情不報的；

（七）擅自更改標準，提高或降低補助比例的；

（八）有其它違規違紀行為的。

第三十四條 定點醫療機構凡有下列情形之一者，由衞生行政部門對違規醫務人員分別給予通報批評、行政處分等處理；屬醫療機構責任的，處以限期整改、追回違規補助費用，並追究單位負責人和科室負責人責任，直至取消其合作醫療定點醫療機構資格：

（一）出具虛假證明的；

（二）不執行基本醫療診療項目、用藥目錄，超標準收費、超範圍檢查的；

（三）不執行診療常規或管理規定，採用掛名住院，做假病歷，出具假票據，分段計賬等方式增加合作醫療基金支出的；

（四）有其他違規違紀行為的。

第三十五條 使用他人醫療證就診或將本人醫療證轉借他人且取得補助費用的，將追回全部補助費用，同時責令當事人寫出書面檢討和給予通報批評。