消毒供應中心(室)感染管理監測制度

(一)滅菌效果的監測制度

1.各種滅菌器每次滅菌過程均應進行工藝監測，並有關鍵參數記錄。

2.每個滅菌包進行化學監測。

3.預真空壓力蒸汽滅菌器每天第一鍋次進行b—d試驗，合格後方可進行滅菌。

4.每月對滅菌器進行生物監測。新滅菌器使用前及包裝容器、擺放方式、排氣方式等改變時，均必須先進行生物監測，合格後才能採用。經環氧乙烷滅菌的物品，條件許可應每次進行生物監測，並待結果合格後方可發放。

5.凡監測不合格，應立即停用滅菌器，查找原因，監測合格後重新啟用滅菌器。

6.定期對所使用的消毒劑、滅菌劑的性能進行化學監測。

7.對所使用的消毒劑每季度進行一次生物監測。

8.對所使用的滅菌劑每月進行一次生物監測。

9.對醫療器械進行滅菌效果的監測。

(二)環境衞生學監測制度

每月對無菌區的空氣、物體表面及工作人員的手進行監測，監測結果符合中華人民共和國國家標準《醫院消毒衞生標準》gbl5982—1995。見表7—1。

表7—1 與消毒供應中心(室)相關的衞生監測標準環境類別

範圍空氣(cfu/m3)

物體表面（cfu/m2）

醫務人員手（cfu/ m2）

ii類無菌區≤200≤5≤5iii類清潔區≤500≤10≤10

工作人員自身防護制度

1.加強工作人員自身防護教育，防止各類意外事故發生。

2.在回收、清洗區處理物品時，應穿隔離衣，戴橡膠手套、口罩、帽子如有污染應及時更換，必要時戴防護鏡。脱掉手套後應立即洗手。

3.皮膚表面一旦染有血液、其他體液、各種消毒液及酶，應當立即徹底清洗。

4.不慎被利器刺傷，應按鋭器傷處理原則處理。

5.使用壓力蒸汽、乾熱滅菌器時，應具有防止爆炸、燃燒的措施，操作時應戴防護手套，預防燙傷事故發生。

6.使用低温滅菌器時，應保持空氣流通，防止環氧乙烷中毒、燃燒、爆炸等意外事故發生。

7.必要時檢測環氧乙烷滅菌區環境中氣體的濃度，防止產生職業傷害。

環氧乙烷滅菌器安全管理制度

1.消毒員必須嚴格執行操作規程。

2.專人負責環氧乙烷滅菌器的操作、保養，定期檢查各管道是否漏氣。

3.滅菌週期結束取物時應戴口罩、防護手套，並採用人在前、物在後方式移動物品。

4.打開環氧乙烷鋼瓶閥門時應緩慢，鋼瓶出口不可朝向面部；皮膚、黏膜、眼睛不慎濺上環氧乙烷時，應立即用水沖洗，防止灼傷。

5.在使用及維修滅菌器過程中，應防止工作人員中毒，如出現頭暈、噁心、嘔吐等症狀時，應立即離開現場，在通風良好處休息，症狀嚴重者應及時就醫。

6.環氧乙烷滅菌器在解析過程中排出的環氧乙烷氣體，應經專用排氣管道系統排出，並按照有關部門對排放系統的相關管理規定執行。

7.環氧乙烷儲氣罐應存放在通風、防曬、温度≤40℃的環境內，但不能將其放在冰箱內。

8.環氧乙烷儲氣鋼瓶的瓶口必須旋緊，鋼瓶禁止橫放，搬運時輕拿輕放。

9.滅菌室內嚴禁明火作業，並有通風設施和消防器材。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

1.醫院所用一次性無菌醫療用品必須由設備部門統一集中採購，使用科室不得自行採購。

2.醫院必須從具有“三證"的企業採購合格的產品。

3.庫房專人負責並建立登記賬冊，記錄名稱、規格、數量、生產批號、滅菌日期、失效日期、生產許可證、生產企業等信息。

4.發放、回收一次性輸液(血)器、注射器時，應記錄核對用量。

5.如發現不合格產品或質量可疑時，應立即停止使用，並及時報告當地藥檢部門，不得自行作退、換貨處理。

6.一次性使用無菌醫療用品用後必須按當地衞生行政部門的規定進行集中處理。

庫房管理制度

1.庫房專人負責。

2.庫存物品必須分類存放於地架上，便於發放和清點。做到賬物相符，定期核對。

3.按批號依次發放，做到先人庫先發，後入庫後發，保證質量。

4.定期開窗通風，保持乾燥，防止物品潮濕黴變。

5.定時衞生保潔和空氣消毒，配備滅火設備，以防意外。

6.儘量避免人員流動，減少進出人員。

查 對 制 度

1.回收器械時，應與病房護士清點查對數量、質量及預處理情況。

2.準備器械包裝時，應經兩人核對各器械數量、質量及清潔度方可包裝。

3.無菌物品發放時，應查對科室、品名、滅菌失效日期及滅菌指示膠帶變色情況。

4.定期查對各物品的基數，及時補充，保證供應。

清 潔 衞 生 制 度

1.做好消毒供應中心(室)室內外清潔衞生，保持環境清潔整齊。

2.執行消毒隔離制度，各區用物固定專用、分開放置,消毒措施有效，避免交叉感染。

3.執行垃圾分類和廢物管理制度，醫療廢物應密閉保存和運輸，有明顯標識，做到日產日清。

4.各區域衞生定人負責，每天定時濕式打掃，及時清除污物；每週清掃一次，室內無雜物，地面、水池清潔無垢，物品放置整齊有序。

工作人員考評制度

1.完成年度工作人員職業道德考評工作。

2.實施年度工作人員崗位職責履行情況考核，如工作質量、完成工作情況等。

3.實施年度工作人員業務技術考核，包括專業技術能力和理論學習、解決疑難問題等。如：運用工作程序。基本操作技術、專業操作技術、掌握新技術、護理“三基”考核等。

4.實施年度工作人員教學、科研以及繼續教育學分完成情況考核。包括臨牀帶教、護理科研、撰寫論文等。

消毒與滅菌工作制度

1.消毒員必須持證上崗，必須有高度的責任感，遵守操作規程，保質保量完成各臨牀科室的消毒滅菌工作。

2.做好消毒滅菌前後的安全檢查。

3.高壓蒸汽滅菌時，消毒員不得擅自離開崗位或做其他事情；應嚴格掌握壓力、温度、時間，保證滅菌效果。

4.滅菌前，須檢查包布是否是雙層、有無破損，包紮是否嚴密。

5.已滅菌物品與未滅菌物品要嚴格分區放置，避免混淆。

6.裝放物品時打開容器盒側孔。滅菌後戴好無菌手套關閉側孔。

7.滅菌爐每天進行滅菌器運作程序試驗及b-d試驗。不合格時需查找原因並檢修。

8.各科室需滅菌的物品標籤要清楚，並登記送物數量，以便消毒員驗收。

9.消毒員每次滅菌後要做好消毒處理及室內的衞生，做好器材保養。

下收、下送制度

1. 以病人為中心，滿足臨牀需要，及時供應一次性醫療用品。

2. 服務態度熱情、主動，使用文明語言，做好耐心解釋工作，掛牌上崗。

3. 加強責任心，嚴格區分無菌物品與污染物品，專車專用。

4. 認真做好消毒隔離工作，專車必須用盆用消毒液抹洗或用蒸氣高壓槍沖洗。