索賠申請書範本

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本人就職讀________________________，於××××年××月××日購買了xxxx保險。投保號碼為________________________________ 。 ××××年×× 月××日經________________________ 醫院確診骨折 ，現特提交有關證明資料，申請領取保險金。

申 請 人：________________________

身份證號：________________________

××××年××月××日

注意：本申請書需一式叁份

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（一）被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內因同一原因身故的，保險人按保險單上所載的人身意外傷害保險金額給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。

被保險人身故前已領有本條第（二）款、第（三）款的保險金的，身故保險金為扣除已給付保險金後的餘額。

（二）被保險人因遭受意外傷害事故，並自事故發生之日起180日內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾裸位金石如治療仍未結束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑑定，並據此給付殘疾保險金。

1．被保險人因同一意外傷害事故導致《給付表一》一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬於同一肢時，僅給付其中一項殘疾保險金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

2．被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾，如合併以前因意外傷害事故所致的殘疾，可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者，保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金，但應扣除以前已給付的殘疾保險金。

（三）被保險人因遭受意外傷害事故，造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表））（簡稱《給付表二》）所列燒傷程度之一者，保險人按該表所對應的燒傷程度及卞列約定給付意外傷害燒傷保險金。

1．被保險人因同一意外傷害事故導致燒傷或殘疾的，無論是否發生在身體同一部位，保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。

2．被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的同一部位時，險人給付其中較高一項的燒傷保險金，即：後次燒傷保險金的金額較高的，應扣除前次已給付的保險金；前次燒傷保險金的金額較高的，保險人不再給付後次的燒傷保險金。

3．被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的不同部位時，保險人給付各項保險金之和，但給付金額總數以保險金額為限。

責任免除

第四條　因下列原因造成被保險人身故、殘疾或燒傷的，保險人不承擔給付保險金責任：

（一）投保人、被保險人、受益人的故意行為；

（二）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打鬥、被襲擊或被謀殺；

（三）被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒；

（四）被保險人接受整容手術及其他內、外科手術導致的醫療事故；

（五）被保險人未遵醫囑，私自服用、塗用、注射藥物；

（六）被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者；

（七）原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

第五條　被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的，保險人也不承擔給付保險金責任：

（一）戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間；

（二）被保險人從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間；

（三）被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間；

（四）被保險人酒後駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；

（五）被保險人患有艾滋病(aids）或感染艾滋病病毒(hiv)期間；

（六）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽幾，特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。