工傷賠償協議申請書範本

工傷賠償協議申請書

甲方：

乙方：

乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時不慎受傷，後經醫院診斷為傷殘。現已康復出院。

本着公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：

第一、 雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自願放棄追究甲方相關責任的權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已於年月日給付，剩餘款項在XX年度分三次給付;

第三、乙方主動提出解除勞動關係並要求一次性解決賠償事宜;

第四、本協議生效後，雙方解除勞動關係;

第五、本協議生效後，乙方自願放棄追究賠償差額權利;

第六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;

第七、乙方自願放棄就雙方解除勞動關係後所享有仲裁、訴訟的權利;

第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;

第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：

乙方：

年　月　日

　年　月　日