賠償申請書（供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用）

賠償申請書

（供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用）

賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。

（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務；委託代理人姓名、住址）

被請求賠償義務機關……（名稱）

（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有複議機關的，還應當寫明覆議機關名稱）

賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由）請求××××（賠償義務機關名稱）……

（申請賠償的具體要求）。

（事實與理由：……）。

（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務機關的確認、決定或複議機關複議情況）

此致

××××（賠償義務機關或人民法院賠償委員會名稱）

附：在關法律文書及證明材料

賠償請求人（簽名或蓋章）

××××年××月××日