傷殘鑑定申請書模板（精選24篇）

傷殘鑑定申請書模板 篇1

____勞動能力鑑定委員會：

申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯繫電話：________________

申請事項；傷殘等級鑑定

申請事由：申請人____年____月____日在____工作層採煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1、球結膜裂傷，2、結膜多發異物留存，3、視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今後的生活和工作帶來極大不便。

申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑑定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑑定為謝！

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書模板 篇2

申請人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：______________.

監護人：，男，漢族，________年____月____日生，住xx縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：______________.聯繫電話：_______.

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑑定，護理等級鑑定，護理期限，誤工時間申請事實與理由

____日____日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由於附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定，特向貴院申請，請法院批准。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書模板 篇3

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關係的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。

有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

申請人：

傷殘鑑定申請書模板 篇4

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯繫電話

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑑定。

此致

敬禮

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書模板 篇5

申請人：______，身份證號：________

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實和理由：

申請人於____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑑定。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書模板 篇6

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請事項：

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑑定。

事實和理由：

原告______自行委託有關機構對其進行傷殘級別鑑定，鑑定結論為九級傷殘。

根據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑑定存在異議，現特申請法院對原告的`傷殘等級重新進行司法鑑定。

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書模板 篇7

申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯繫電話：___________。

申請事項：

1、傷殘等級鑑定；

2、後續治療費用鑑定。

事實與理由：

關於我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的數額，特申請人民法院委託相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行鑑定，請委託為盼！

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書模板 篇8

申請人：______有限公司，公司_________。

申請事項：

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑑定。

事實和理由：

原告______自行委託有關機構對其進行傷殘級別鑑定，鑑定結論為九級傷殘。

根據《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》（GB/T16180—），申請人對原鑑定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑑定。

此致

___區人民法院

申請人：___份有限公司

___年___月___日

傷殘鑑定申請書模板 篇9

___市人力資源和社會保障局：

本人______，男，漢族，___年___月___日出生；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市遊仙區劉家鎮三合村七組，聯繫電話____________。

本人於_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經過）。事故發生後，項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術後第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛鍊。

現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑑定，望辦理為謝！

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書模板 篇10

（一）工傷認定申請表；

（二）職工本人身份證明；

（三）與企業存在勞動關係的證明材料；

（四）初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。

有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（二）從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；

（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的.證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

傷殘鑑定申請書模板 篇11

申請人：，男，漢族，19xx年7月3日出生，身份證號：，單位：天津市，職業：醫生，電話：，住址：。

被申請人：，男，19xx年7月13日出生，電話：，住址：天津市號。

被申請人：汽車保險股份有限公司天津分公司，註冊號：，法定代表人：，天津市層，電話：。

請求事項：

請求貴院委託鑑定機構對申請人的傷殘等級進行鑑定。

事實和理由：

申請人與被申請人之間的`機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害，導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的相關規定，向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑑定，以便確定傷殘賠償金標準，請貴院對鑑定事宜予以安排。

此致

天津市XX區人民法院

申請人：

XX月XX日

傷殘鑑定申請書模板 篇12

勞動能力鑑定委員會：

本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。於x年x月x日因工負傷。經治療並醫療終結後，現申請勞動能力鑑定，請給予辦理。

申請人（簽名）：

x年x月x日

單位意見：

單位蓋章：

x年x月x日

傷殘鑑定申請書模板 篇13

申請人：姓名，民族，出生年月，籍貫，家庭住址，聯繫電話。

請求事項：請求人民法院委託鑑定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、後續治療費進行鑑定。

事實和理由：

申請人與張機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫院接受治療後，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折癒合後右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、後續治療費等進行鑑定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、後續治療費，請貴院安排鑑定事宜。

此致

XX市XX區人民法院

申請人：

年月日

傷殘鑑定申請書模板 篇14

申請人：aaa，女，漢族，生於XX年XX月XX日，住址：路號XX室

請求事項：

請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。

事實和理由：

申請人與交通事故索賠一案已訴於人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的'治療。根據《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和後續醫療費。

此致

x市x區人民法院

申請人：

XX年XX月XX日

傷殘鑑定申請書模板 篇15

交警支（大、中）隊（根據處理的.機關書寫）：

我叫，男、XX歲，住：。

今年x月x日x時x分許，我在XX街XX處被一輛車碰撞受傷（敍述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經XX市人民醫院診斷為：1、；2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在XX處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在XX年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘鑑定申請。

申請內容：

1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

申請人：（本人親筆簽名）

X年x月x日

傷殘鑑定申請書模板 篇16

交警支（大、中）隊（根據處理的機關書寫）:

我叫，男、xx歲，住:。

今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敍述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為:

1、；

2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘申請。

申請內容:

1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

此致

敬禮！

申請人:

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書模板 篇17

申請人：

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實和理由：

申請人於____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的.原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑑定。

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書模板 篇18

申請人：姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯繫電話

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實與理由：

貴院依法受理的申請人與_、_等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委託相關鑑定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書模板 篇19

申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，住址，聯繫方式。

申請事項：

1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑑定。

2、申請貴所對申請人休息期限、營養期限、護理期限進行鑑定。

事實和理由：

XX年XX月XX日時許，駕駛（車牌號）車輛與原告車輛碰撞，發生交通事故。經交通管理部門認定，出具事故認定書，負事故責任，我方負事故責任。申請人認為，自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘，為了確定相關責任人的賠償數額，特申請交通事故傷殘等級鑑定，望貴院予以批准。

此致

司法鑑定所

申請人：

XX年XX月XX日

傷殘鑑定申請書模板 篇20

(一)工傷認定申請表;

(二)職工本人身份證明;

(三)與企業存在勞動關係的證明材料;

(四)初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的'，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關係的證明。

有下列情形之一併提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

(一)屬於交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;

(二)從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明;

(三)因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作後舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明;

(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;

(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮!

申請人：申請書模板

__年__月__日

傷殘鑑定申請書模板 篇21

申請人：x有限公司，公司地址：。

申請事項：

申請對原告肋骨骨折傷殘等級重新。

事實和理由：

原告自行委託有關機構對其進行傷殘級別，結論為九級傷殘。

根據《職工工傷與職業病致殘程度標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法。

此致

xx區人民法院

申請人：份有限公司

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書模板 篇22

申請人：，男，xx歲，身份證號：，住址：，聯繫電話：。

申請事項：

1、傷殘等級；

2、後續治療費用。

事實與理由：

關於我訴機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及後續治療費的'數額，特申請人民法院委託相關部門對在此次事故中的傷殘等級及後續治療費用進行，請委託為盼!

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

傷殘鑑定申請書模板 篇23

濟南市天橋區人民法院

申請人：

申請鑑定事項

1、傷殘等級

2、誤工期限（包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

3、護理人數及期限（第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間）

4、後續治療費

事實和理由

申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委託鑑定機構對申請人的請求進行鑑定。

此致

申請人：

濟南市天橋區人民法院

20xx年8月5日

傷殘鑑定申請書模板 篇24

申請人：

申請事項：

傷殘等級鑑定

事實和理由：

申請人於____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑑定。

申請人：

日期：