市區新農合醫療工作彙報

全市新型農村合作醫療工作，在市委、市政府的正確領導和上級業務部門的精心指導下，緊緊圍繞全國、全省“新醫改近期主要改革重點”，圍繞全市“兩個率先”的發展目標，本着完善、規範、提高的原則，突出重點抓管理，強化監督抓督辦，拓展服務抓創新，各項工作取得顯著成效。現將一年來的工作情況彙報如下：

一、參合籌資情況

年，全市應參合農民290820人，實際參合農民286626人，參合率達98.56%，高出政府年初制定的參合率為96%的工作目標2.56個百分點，與試點初期比較，提高了6.67個百分點。全年應到位基金4299.39萬元，實際到位4259.01萬元。其中，農民個人繳費816.261萬元，市財政代繳優撫、五保和低保三種對象43.617萬元，市級財政補助429.939萬元，省級財政補助1290萬元，中央財政補助1678萬元。目前，本級財政和農民個人籌資全部到位，中央及省合計下欠41.76萬元。

二、補償受益情況

年元至12月，全市共有676698人次獲得補償,合計基金補償支出4310.52萬元,佔籌資總額的101.21%，。人口受益率236.09%,同比（56.42%）上升3.18倍。

門診補償641851人次，基金補償支出為374.83萬元; 門診慢性病補償3165人次,補償金額為53.49萬元 ；住院補償29905人次，補償金額3846.66 萬元；住院分娩補償1777人，補償金額35.54萬元 。

三、情況分析

（一）住院補償情況分析

1、住院人次及住院率元至12月,全市住院人次29905人次(住院率10.43%)，高於去年同期 24304人次(住院率8.51%)水平,同比住院率上升1. 92百分點。

2、各級機構住院人次同比分析元至12月,全市住院29905人次,同比(24304)增幅23.05%。其中，市以上醫院同比增幅25.52%，市級醫院同比增幅42.45%，鄉鎮衞生院同比增幅11.41%。

3、實際住院人次與預測計劃比較分析 元至12月,全市實際住院人次(29905)與預測計劃（26418）比較,增幅13.20%。

4、住院基金補償

（1）元至12月,住院補償基金支出3846.66萬元,佔全年預留住院基金總額（3359.54萬元）的114.50%，與預留住院基金計劃比較，超出14.50個百分點。

（2）住院補償費用人次分段分佈全市住院補償29905人次。其中，補償5000元以下28672人次；5001元～1萬元842人次；10001 ～ 3萬元369人次；3 ～ 5萬元19人次；達封頂線（5萬元）3人次。

5、住院統籌基金定額控制管理情況 元至12月，全市共有10家定點醫療機構超住院統籌基金定額控制目標,合計金額533.48萬元。

6、住院補償比例

（1）實際補償比（住院補償金額*住院費用總額）名義補償比元至12月,全市住院補償比50.08%，與去年同期(48.29%)比較提高1.73個百分點,與當年目標比較持平。

（2）政策補償比（住院補償金額*可補償範圍金額）元至12月, 全市實際住院補償比60.03%，預期實現了當年管理目標。

7、住院費用服務包控制管理情況

今年元至12月,全市可補償住院費用佔住院總費用比例為86.43%, 與管理目標88%的水平比較，相差1.57個百分點。其中，市以上醫療機構相差1個百分點，市級相差3個百分點，鄉級衞生院相差3個百分點。

8、基本藥物目錄管理情況分析全市基本藥物目錄外藥品使用率17.02%。其中，市外醫院平均45.59%，遠高於20%的控制目標；市級醫院平均9.47%、鄉鎮衞生院平均1.38%，均在控制目標以內。

9、住院流向情況分析

（1）就醫流向鄉鎮衞生院住院病人佔52.95%，同比下降5.53個百分點;市級醫院佔39.51%,同比增長5.38個百分點;市以上醫院佔7.53%,同比下降0.15個百分點。

（2）住院補償費用流向鄉鎮衞生院所佔比例為 43.42% ，同比下降5.95個百分點; 市直醫院佔41.41%,同比增長5.48個百分點 ;市以上醫院佔15.18%，同比增長0.47個百分點。

10、例均住院費用情況分析

（1）住院例均費用與控制目標比較分析元至12月，全市例均住院費用2712元，與控制目標2554元比較,例均增長158元。

（2）元至12月，全市共有6家定點醫療機構超住院例均費用控制目標，

（二）住院分娩定補情況分析 元至12月,住 院分娩1777人，補償35.54萬元。略高於去年同期1578人、補償31.53萬元水平。

預測全年住院分娩補償支出36.97萬元,元至12月,實際支出35.54萬元,結餘1.43萬元。

（三）門診慢性病補償情況分析

元至12月，門診慢性病補償3165人次，發生費用119.92萬元，補償53.49萬元，補償比為44.60%。

（四）普通門診補償情況分析

1、門診病人流向鄉鎮衞生院佔5.9%，村衞生室(含中心衞生室 ) 佔94.1%。

2、門診費用流向鄉鎮衞生院佔 7.59% ,村衞生室(含中心衞生室 ) 佔92.41%。

3、門診就診人次及次均費用分析元至12月，普通門診補償641851人次，次均費用26.41元。同比就診人次(135284)淨增3.74倍，次均費用（27.74元), 次均下降1.33元。

4、普通門診基金補償情況全市普通門診發生費用總額1694.85萬元,補償525.52萬元 ，補償比31%。剔除衝抵個人賬户150.68萬元後，當年門診統籌基金實際支出374.83萬元，結餘313.07萬元。

四、主要工作及成效

1、加強制度建設，優化管理運行機制

管理規範首先取決於制度的規範，管理創新關鍵在於制度的創新。健全、完善科學嚴密的管理制度體系是規範新農合管理工作核心要素。根據各級政府出台的一系列新農合工作新政策新要求，結合近幾年來開展新農合工作實踐中出現的新情況、新問題，對原有的管理制度進行了重新修定和完善，制定出台《 新型農村合作醫療管理制度彙編》，對各級管理機構、監督機構、經辦機構以及工作人員的職責、任務和工作要求進行了明確界定，使新農合工作管理運行機制進一步健全，各級機構工作人員的責任意識顯著增強。同時制定出台了《 新型農村合作醫療定點醫療機構管理操作規範》，明確了定點醫療機構組織管理與職責、服務規範、參合患者門診、住院管理、醫務人員培訓管理、內部新農合績效考核辦法等，有力地促進了醫療服務行為的自我規範。

2、加大宣傳力度，不斷擴大受益範圍

為實現“應保盡保”以及市政府提出的參合率不低於96%的參合目標，最大程度避免基金徵收工作中麻痺、鬆懈、厭倦情緒出現以及參合農民對政策的不理解而導致對參合率的影響，我們組織開展了多形式、多層次、多渠道的新農合宣傳工作。市合管辦為參合農民按户印製10萬份《 年新型農村合作醫療政策簡介》，通過各鄉鎮、村幹部送到農民手中，上門進行詳細解釋。同時還通過在電視台系列播放新農合宣傳專題節目、受益農民的現身説法、對舉家外出誤工農民由其親朋好友和村委會幹部通過電話告知等形式，使新農合政策真正深入人心，家喻户曉，人人皆知。

3、加快信息建設，補償程序簡便快捷

信息化建設是新農合實現“管理科學、操作規範、監督有力、補償便捷”的必然途徑和手段。我市先後投入100多萬元用於新農合信息系統建設，逐步實現與省互聯、與醫院his系統對接的全覆蓋、與民政部門兩項信息的共享。全面推行新農合“一卡通”信息化管理，在全市157個門診和23個住院定點機構，建立了從省到村的五級定點醫療機構卡式管理系統。實現市內門診、住院補償現場直補全覆蓋。90%以上的市外轉診住院參合患者均可通過上述快捷補償程序獲得即時補償兑付。“在哪住院、在哪補償和當天出院、當天補償”的做法，使補償更加準確快捷，有效減輕了參合農民的經濟負擔。

4、加大監管力度，確保新農合健康發展

一是嚴格監督檢查不懈怠。年初制定出台了《 新型農村合作醫療監督工作要點》及《 定點醫療機構監督考核辦法》，把新農合工作中的難點、羣眾關注的焦點、定點醫療機構管理的薄弱點納入監督的重點，監督的內容具體包括有各定點醫院合管科設置及人員到位情況，重點看補償是否及時等；新農合政策宣傳情況。重點看有無新農合政策宣傳欄和公示欄、舉報電話，參合患者對新農合政策及補償流程的知曉率；入院病人的資格審查。重點看有無掛牀和冒名頂替現象；醫院病歷等資料。重點看各項資料和記錄是否及時、完整、真實。衞生室就診規範、門診統籌情況。市監督小組分季度按不同工作時段確定不同工作重點，制定監督檢查方案，組織開展監督檢查。堅持必查與抽查相結合，一般性檢查和重點檢查相結合，並將檢查結果及時通報。

二是嚴格醫療審核不放鬆。我們始終堅持嚴格的市合管辦、市直定點醫療機構合管科、鄉合管辦三級審核查訪制度。審核的重點是“一防”、“五控”。一防是：市外材料要防假(虛假髮票、病歷)。“五控”是：控制定點醫療機構費用總額、控制例均醫療費用不合理增長、控制超目錄外用藥比例、控制不按規定亂收費，控制降低入院標準掛牀住院。查房的重點是“五查五看”即：查病人，看人證是否相符，查病情，看是否符合補償規定，查病歷，看醫囑執行是否真實，查處方，看用藥是否符合要求，查清單，看收費是否符合標準。

三是嚴格責任追究不留情。今年以來，全市先後共對17家新農合定點醫療機構反饋不良醫療服務信息458條，合計扣減金額4.71萬元。

門診統籌管理是我市年新農合監管工作的重點內容之一，市新農合監督小組分別對我市40餘個村級醫療機構進行監督考核，對村級醫療機構的違規醫療行為分別給予了口頭警告、通報批評等措施，對違規刷卡的醫療機構還給予了一定數額的經濟處罰。使新農合門診統籌制度得以順利開展，同時也保護了參合農民的利益。

創新發展思路，鞏固完善新農合制度

啟動並全面實施門診統籌工作。為進一步完善新型農村合作醫療制度，引導農民適時、合理就醫，切實提高新型農村合作醫療基金使用率，制定印發了《 門診統籌實施方案》，在對全市村衞生室服務能力進行考核的基礎上，確定了個村衞生室為村級門診統籌定點醫療機構，統一實行卡式管理，實現了全市門診統籌全覆蓋。極大地提高了農民的受益率，擴大了受益面。

積極探索大額醫療費用保障制度。在保持新型農村合作醫療和醫療救助制度健康發展並使廣大農村居民公平享有的基礎上，優先選擇部分醫療費用高、危及兒童生命健康、經積極治療預後較好的重大疾病開展試點，通過新農合和醫療救助等各項醫療保障制度的緊密結合，探索有效的補償和支付辦法，提高對重大疾病的醫療保障水平。進一步緩解農村居民重大疾病的經濟負擔。

認真開展住院單病種定額付費前期準備工作。我市是省衞生廳確定的 年住院單病種定額付費試點單位。按照省衞生廳有關要求，我們提早謀劃超前思維，全面完成住院單病種定額付費啟動前的各項基礎性工作。組織工作專班對近三年市、鄉兩級醫療機構住院病歷資料進行病例分析和科學的數據統計分類，在全面摸清全市農民發病情況、醫療費用情況，平均住院費用情況的基礎上，組織內外、婦、兒等各方面專家進行認真分析充分論證，然後從中篩選出發病率相對較高、醫療費用負擔相對較重、醫療技術相對成熟的19個以手術為主的病種作為住院單病種定額付費病種。為 年住院單病種定額付費制度的順利實施奠定了良好基礎。

五．存在的問題和 年的工作目標

（一）存在的問題

1、個別定點醫療機構的服務質量有待進一步規範；

2、基層醫療機構的服務能力還有待進一步提高；

3、合作醫療相關的配套管理措施有待進一步完善；

4、相關政策宣傳有待進一步深化；

5、管理運行機制有待進一步創新。

（二）工作目標

1、鞏固農民羣眾自願參合成果，確保全市農民羣眾自願參合率達98%以上；

2、確保資金到位，各級財政對新農合的補助標準為每人每年120元，農民個人每人每年30元，年人平基金標準為150元；

3、不斷鞏固和完善門診統籌制度，積極探索門診總額預付制管理；

4、提高住院補償水平，到 年住院實際補償比例超過50%，政策補償比達到60%；

5、住院補償封頂線達到5萬元；

6、積極開展兒童白血病、先天性心臟病等重大疾病醫療保障試點；

7、逐步擴大市外定點醫療機構即時結報覆蓋面，實現宜昌市級定點醫療機構住院現場直補全覆蓋；

8、不斷完善和規範卡式系統管理，實現縱向到底、覆蓋到村的“一卡通”信息化管理；

9、推行新農合費用支付方式改革，選擇19種左右臨牀路徑明確的疾病開展住院單病種定額付費試點10、積極做好農民工等流動就業人員參合關係跨制度、跨地區轉移接續工作；

11、是落實國家基本藥物目錄《基層醫療衞生機構配備使用部分》（XX版）新農合報銷政策，確保基本藥物全部納入新農合報銷範圍，報銷比例比非基本藥物提高10%；

12、規範新農合基金管理，統籌基金使用率不低於85%，當年統籌基金結餘率控制在當年籌資總額的15%（含風險金）以內。