故意傷害人身損害賠償協議書（精選15篇）

故意傷害人身損害賠償協議書 篇1

甲方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯繫電話：.

乙方：，性別，漢族，年月日出生，現住，身份證號，聯繫電話：.

年月日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發生爭鬥，甲方受傷（後經法醫鑑定為輕傷）。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協議：

一、乙方一次性支付醫療費人民幣元（大寫：元整）給甲方.

二、甲方今後左眼出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今後不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

故意傷害人身損害賠償協議書 篇2

甲方：_________________ ，身份證號：_________________ ，聯繫方式_________________，住址，___________________________。

乙方：________________ ，身份證號：__________________ ，聯繫方式_________________，住址，___________________________。

甲乙雙方就乙方於___年___月___日在________________發生的人身損害相關事實(乙方頭部兩處傷口，一個3釐米，一個4釐米，目前縫了十針)進行確認，並經過雙方友好協商，就賠償事宜達成以下協議：___________

一、 甲方自願承擔乙方因上述人身損害已發生的醫療費用_______元。

二、 乙方在頭部傷口縫合後，對於繼續治療頭部疤痕以及植髮的費用，甲方應該承擔賠償責任。

三、 上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用。

四、 乙方收取上訴兩項費用後，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、 雙方約定，凡因履行本協議發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第______種方式解決：___________

將爭議提交______仲裁委員會仲裁;

依法向______人民法院提起訴訟。

六、 本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。

七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。

八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執一份。

簽訂地點：___________

甲方：___________ 乙方：___________

日期：___________ 日期：___________

故意傷害人身損害賠償協議書 篇3

賠償請求人：________________________

委託代理人：________________________

賠償義務機關：______________________

法定代表人：________________________

委託代理人：________________________

賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為，給其合法權益造成了損害，於______年______月______日向本機關提出如下賠償請求：

__________________________________________________________________ 

經調查表明：

_______________________________________________________

上述事實有________________________等證據予以證實。

(賠償義務機關)認為______ 的行為，無法律依據，應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失，屬於國家賠償法規定應予賠償的情形，應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失，不屬於國家賠償法規定的範圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自願協商，就賠償請求事項達成協議如下：

本協議一式兩份，由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效，具有法律效力。

賠償請求人：____________

委託代理人：____________ 

賠償義務機關：__________ 

法定代理人：____________ 

______年______月______日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇4

甲方：_______________身份證號：_______________

乙方：_______________身份證號：_______________

甲乙雙方就乙方於_______年_____月______日在發生的人身損害相關事實進行確認，並經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

1、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣__________萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

2、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付_________萬元人民幣。

3、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、後續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

4、乙方收取上述費用後，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

5、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方並請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任。

6、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字並按手印後生效。

甲方：_______________乙方：_______________

地址：_______________地址：_______________

電話：_______________電話：_______________

_______________年________月_________日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇5

甲方：______________管理所

地址：____________________

法定代表人：______________

乙方：______________，男，

______年______月______日生，

______族，農民，__________________人

住______________________________

身份證碼：____________________

電話______________________________

乙方家屬代表：______________

____________年______月______日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位於處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新後甲方支付乙方元費用。乙方接受甲方零活後進行承攬施工。施工的第二日，即月日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀幹、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷後被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：

1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。

2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計____________元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。

現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作瞭解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《民法典》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。

二、乙方在住院期間產生的醫療費用____________元、生活費____________元，共計____________元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協議簽訂生效並經公證後，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方____________元，該經濟賠償比照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、後續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑑定標準為計算標準。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;

2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;

3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得佔有或佔用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等，與甲方無關;

4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，儘量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。

五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印後生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：

1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金____________元。

2、乙方在本協議生效後又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金______元;在接受乙方一次性經濟賠償後，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金後，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。

八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。

九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：______________乙方：______________

負責人：______________

乙方家屬代表：______________

協議簽訂地點：______________

協議簽訂時間：______________

故意傷害人身損害賠償協議書 篇6

甲方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

乙方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

丙方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

丁方：_______________年齡：_______________住址：_______________身份證號碼：_______________

甲乙丙丁四方本着互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就 ________年________月________日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方於 ________年________月________日在工作中於工地受傷，後丙方墊付甲方________萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方於 ________年________月________日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為________%，方責任為________%，方責任為________%;

四、乙方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣________元整(大寫：_______________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用________元(大寫：_______________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式________份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件為本協議書附件。

甲方：_______________(簽字)

乙方：_______________(簽字)

丙方：_______________(簽字)

丁方：_______________(簽字)

見證人(簽字)：_______________

簽約日期：_______________

簽約地點：_______________

責任編輯：_______________

故意傷害人身損害賠償協議書 篇7

甲方：__________，住址：_______________，法定代表人：_____，聯繫方式：_______________。

乙方：__________，性別：_______________，民族：__________，_____年_____月_____日出生，住址：_______________，身份證號碼：_______________，聯繫方式：__________。

________________年________月________日________點________分，在________市________區________路，因甲方____________________________，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫院治療，主動墊付住院費、手術費、醫藥費等費用並就此事的相關賠償事宜積極與乙方協商。

現甲乙雙方就乙方於________________年________月________日發生的人身損害相關事實進行確認，經過友好協商，依據《民法典》等相關法律法規，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣_______________元(大寫：人民幣__________元整)(此筆費用甲方已憑乙方提供的相關票據結算完畢，乙方應將相關票據如數交付甲方，如乙方提供虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用)。

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_____日內向乙方另行支付人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________元整)。

三、上述兩項費用為雙方依據法律協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、後續的全部治療費用、康復費、傷殘補助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費用。

四、雙方約定上述款項的支付方式為：銀行轉賬，支付方及收款方銀行賬户應經雙方核對確認，確認後如如需變更銀行賬户，需書面通知對方並經對方同意方能變更。

甲方賬户：__________________________________________________。

乙方賬户：__________________________________________________。

五、甲方的權利義務：

1、甲方應在本協議約定的期限內向乙方支付協議約定款項;

2、甲方應將所支付的款項打入雙方約定賬户;

3、甲方應按乙方提供的相關費用票據支付款項;

4、甲方支付款項後，有權收回乙方向其提供的相關費用票據;

5、甲方在支付上述費用後，不再承擔任何經濟或法律責任。

六、乙方的權利義務：

1、乙方如不能本人到場簽訂本協議，需出具委託書委託其近親屬或法定繼承人處理此事宜;

2、乙方收到上述款項後，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結;

3、乙方收到上述款項後，應當將相關費用票據如數交付甲方;

4、乙方應保證提供的相關費用票據真實有效，否則應承擔違約責任;

5、乙方收到上述款項後，應當向甲方出具收款收據;

6、乙方收到上述款項後，不得再向甲方及相關人員、單位主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響甲方形象或利益的行為;

7、乙方收到上述款項後，乙方今後出現任何問題均與甲方無關。

七、違約責任：

1、如甲方未按本協議約定向乙方支付上述款項，每延遲一天需向乙方支付遲延履行金未付款項的________________________，乙方有權依據本協議要求甲方繼續履行或要求甲方按協議約定承擔違約責任;

2、如乙方提供的相關費用票據為虛假票據，甲方有權追回乙方虛報的費用;

3、如乙方違反本協議，甲方有權要求乙方返還全部費用並賠償損失或按協議約定承擔違約責任;

4、任何一方違反本協議導致本協議無法繼續履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣_______________元(大寫：人民幣_______________萬元整)，若違約金不足以彌補守約方損失的，違約方應當賠償給守約方造成的一切損失。

八、不可抗力：

因火災、戰爭、罷工、自然災害等不可抗力因素而致本協議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失後，雙方需繼續履行合同的，由雙方另行協商。

九、其他事項：

1、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方認可對乙方此事負有過錯或法律責任;

2、如乙方需委託他人處理此事宜，需提供本人身份證複印件、户口簿複印件、授權委託書、受託人身份證複印件等材料，作為本協議的附件;

3、甲乙雙方應提供經核對確認後的銀行賬户的複印件作為本協議的附件;

4、甲方支付款項後，乙方應向甲方出具收款收據作為本合同的附件;

5、本協議未約定的事宜，由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議書具有同等法律效力;

6、簽訂本協議時，雙方確認的合同附件為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。

十、爭議解決方式：

本協議履行過程中產生爭議的，雙方可協商解決;協商不成的，應向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

十一、甲乙雙方對本協議的條款已充分閲讀，完全理解每一條款的真實意思表示，願意簽訂並遵守本協議的全部約定。

十二、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_______________乙方：_______________

委託代理人：__________委託代理人：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

本協議另附以下材料：

1、乙方身份證複印件;

2、乙方户口簿複印件;

3、乙方出具的授權委託書原件(受託人僅限於近親屬或法定繼承人);

4、受託人身份證複印件;

5、經雙方核對確認的甲乙雙方銀行賬户：

6、乙方出具的收款收據原件。

故意傷害人身損害賠償協議書 篇8

甲方：

乙方：

依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方就人身損害賠償事宜，在平等自願、協商一致基礎上，本着人道主義和和諧社會等原則，自願達成如下協議：

一、乙方在住院治療期間，甲方一直為其墊付醫療費及相關費用。甲方已經支付給乙方人民幣約元(大寫：)。

甲乙雙方經過協商確定，甲方自本協議簽訂之日起日內向乙方另行支付人民幣元(大寫：)。

二、本協議經甲乙雙方簽字後，乙方出現任何問題均與甲方無關。

三、本協議經甲乙雙方簽字後，乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，包括不得訴訟等，並不得做任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

四、乙方在收到甲方全部款項後，應向甲方出具收到該款項的收條。

五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。

六、乙方如違反本協議，則甲方有權要求乙方返還甲方支付的全部費用並承擔全部費用20%的違約金。

七、本協議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。

甲方(簽字)：乙方(簽字)：

___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇9

甲方：，性別，，族，歲，身份證號： 户口所在地：，户口性質：聯繫電話：

乙方：

事實概述：

依據《中華人民共和國民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本着人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：

一、本協議簽訂後 日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。

四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。

七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：

年 月 日

乙方：

年 月 日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇10

甲方：______________

身份證號：______________

乙方：______________

身份證號：______________

甲乙雙方就乙方於________年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，並經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的`合理必要的醫療費用人民幣_______元(憑甲方認可的醫院有效票據結算,如乙方弄虛作假,甲方有權追回乙方虛報的費用);

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起_______日內向乙方另行支付_______元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、後續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用後，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方並請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協議一式_______份，甲乙雙方各執一份，公安機關備案一份，雙方簽字並按手印後生效。

甲方：______________

地址：______________

電話：______________

乙方：______________

地址：______________

電話：______________

________年____月____日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇11

甲方：甘肅景區管理委員會乙方：陳-海×，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳之父。

20__年10月3日16時26分許，受害人陳在景區乘遊船遊玩時不幸落水，已下落不明達S天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自願達成協議如下：

一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。

二、付款時間及辦法：

三、保險費事項：

四、工資事項：

五、向法院申請宣告死亡事項：

六、搜尋屍體事項：

七、資料的提供事項：本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

時間：

故意傷害人身損害賠償協議書 篇12

甲方______________性別______________，漢族______________，______________年__________月出生，住______________，身份證號碼為______________。

乙方：_____________，性別______________，漢族______________，______________年__________月出生，住______________，身份證號碼為______________。

______________年__________月_________日下午6時許，甲方在_____________市城關區_____________蔬菜市場路口被一女子所踩的三輪車撞其所踩的三輪煤車，雙方為此爭打起來，後市場城監人員到場處理，甲方因怕被打而逃走。_____________市場的保安員乙方聽到有人喊“搶劫”，疑是甲方所為，乙方於是和市場城監追趕甲方，當追至民勤大排檔時，乙方上前用雙手抱着甲方雙腳，並按住甲方的頭部向地下砸了幾下致其受傷。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自願達成如下協議：_________________

一、乙方一次性向甲方支付_____________元(包括醫藥費、誤工費、營養費、交通、通訊費、精神損失費)。

二、甲方今後不得再因此事追究乙方的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

______________年__________月_________日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇13

甲方：__________________(賠償方)

乙方：__________________(受賠償方)

在____________年______月位於____________小區____________號樓____________室被____________室水淹一事，所造成的財產損害賠償。現經過甲乙雙方充分協商，在平等自願的基礎上，現達成如下賠償協議：

一、甲方由於未盡到安全義務，而將乙方的房屋所造成的損害，進行經濟賠償，由甲方一次性賠付乙方(____________元)大寫____________元 。

二、本次損害當中由於__________________室的承租人，未盡到安全義務，也應當承擔賠償責任，在賠償的經濟損失中，承擔總賠償額的(____________元)____________元。房主承擔(____________元)____________元。房主與承租人共承擔____________元整。

三、本次處理屬一次性處理，在本協議簽訂後乙方不得就本次財產損害，再次向甲方要求賠償。

四、本協議簽字履行後便生效，望雙方相互遵守並履行本協議。

五、本協議一式四份，雙方當事人每人各持一份。

甲方：_________________

乙方：_________________

____________年______月______日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇14

甲方： 李 身份證號：

乙方： 張 身份證號：

20xx年4月10日9時40分，高A駕駛冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車在海防公路與張A駕駛的冀JF8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張A死亡、冀J60866冀JD071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀JF8113號輕型普通貨車乘車人張C受傷的交通事故。經調解，甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自願達成如下人身損害賠償協議書：

一、高A的僱主李A向死者張A的近親屬張B(死者張A的父親)、胡A(死者張A的母親)、張C(死者張A的妻子)、張D(死者張A的兒子)、張展優(死者張A的女兒)賠償張A的死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神撫慰金、車輛損失等，和賠償張淑芬的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、精神撫慰金等共計42萬元(大寫：肆拾貳萬元整)。其中，醫療費已經由李A支付了9萬元，所以，李A再支付33萬元(大寫：叁拾叁萬元)即可。

二、賠償金支付後雙方再無任何糾紛，死者張A及其家屬一方不再追究對方任何責任。乙方日後不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補償事宜，此事一次性終結，雙方別無糾葛。

三、乙方收取上述費用後，本協議乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。在甲方向保險公司理賠時，乙方配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供，視為乙方已完成提供全部證據的責任，甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

四、鑑於甲方的態度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，並請求公安機關、檢察機關、人民法院不再追究甲方及相關人員的相關刑事責任，也不再採取上訪及其他過激等行為。

五、本協議內容是甲、乙雙方在公平自願原則下共同商議決定，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、甲乙方保證在此協議簽字後，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂後，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應向對方支付違約金50000.00元。

七、本案所發生的訴訟費用(保全費20__.00元、訴訟費9030.00元)由甲方在本協議簽訂時一併給支付給乙方。

八、本協議自雙方簽字並按手印後生效。

九、本人身損害賠償協議書一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

故意傷害人身損害賠償協議書 篇15

原告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組號。身份證號碼：_________________。聯繫電話：_________________。

被告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組。身份證號碼：_________________。聯繫電話：_________________。

訴訟請求：_________________

一、請求法院判令被告賠償原告醫療費、殘疾賠償金、後續治療費、誤工費、住院伙食費、鑑定費等各項損失共計231033.14元。

二、判令被告承擔本案訴訟費用。

事實與理由：_________________

被告與原告系同村村民，平時鄰里關係不錯。20__年6月期間，被告向剛從外地工作回來的原告多次表達了請原告幫其耕田的想法，原告在不熟悉被告田況的情況下，答應被告幫其耕田。20__年8月20日一大早，被告叫了三輪車將原告的耕田機拖到田邊，原告來到被告的田邊才發現裏面雜草叢生，而且有被挖機壓壞的痕跡，覺得非常危險，但是出於對鄉鄰的承諾，原告還是答應了，但要求被告能安排一個人在旁邊打幫忙，以防止出意外，被告當即答應了。當天下午被告不顧原告的自身安全，讓原告獨自一人去耕作。下午2點左右原告在操作耕田機時不幸發生事故，右腿被卡在耕田機裏，多虧同村的幾位鄉鄰夫婦(組人)、(組人)等發現，經過一個多小時的搶救才將原告從泥田裏救出來，不然性命不保。由於失血過多，離醫院路途遙遠等原因，錯過了最好的治療機會，來到湖南武警醫院的時候醫院只得採取了右腿截肢的辦法來保住原告的生命。

此致

*區人民法院

具狀人：_________________

__________年__________月__________日