人身損害賠償協議書
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甲方:xxx ,性別,漢族, 年 月出生,住 ,身份證號碼為 ,聯繫電話: 。
乙方:xxx ,性別,漢族, 年 月出生,現住 。
法定代理人: ,性別,漢族, 年 月出生,現住 ,聯繫電話 。
年 月 日晚上 點,甲方因夜間駕駛農用機動三輪車在倒車時,因該車輛沒有後視鏡和照明燈,且當時該車的剎車制動失靈撞倒正在玩耍的乙方,致使乙方腦組織受傷和身體多處軟組織挫傷,後在**市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自願達成如下協議:
一、甲方同意 支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。
二、乙方 今後出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。
三、 年後,乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責任。
四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
甲方: 乙方:
年 月 日
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