故意傷害人身損害賠償協議書
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甲方: ,性別 ,漢族, 年 月 日出生,現住 ,身份證號 ,聯繫電話: 。
乙方: ,性別 ,漢族, 年 月 日出生,現住 ,身份證號 ,聯繫電話: 。
年 月 日晚上,甲、乙雙方在 地方因口角發生爭鬥,甲方 受傷(後經法醫鑑定為輕傷)。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自願達成如下協議:
一、乙方 一次性支付醫療費人民幣 元(大寫: 元整)給甲方 。
二、甲方 今後左眼出現任何問題均與乙方 無關。
三、甲方 今後不得再因此事追究乙方 的任何責任。
四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。
甲方:
乙方:
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