工傷申請鑑定書（通用3篇）

工傷申請鑑定書 篇1

請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，琢__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項： 請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關證據材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月__________日

工傷申請鑑定書 篇2

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：_________________

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關係)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

___________人民法院

具狀人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷申請鑑定書 篇3

申請人：______________性別：_________________出生年月：______________年_____月_____日民族：______________住址：______________

請求事項：_________________

請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑑定。

事實與理由：_________________

1、_______________

2、_______________

申請人訴__________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委託相關部門對申請人的傷情進行鑑定。

此致

__________市__________人民法院

_____________年_____月_____日