對職工醫療保險的調研報告

根據我局學習實踐科學發展觀活動中的調研安排，由我負責的一組對舜天工具、洪泉醫院、龍川船廠等企事業單位進行了走訪調研。在此次調研工作的基礎上，結合我的日常工作，着重就如何推動我市職工醫療保險工作科學發展、統籌發展、轉型發展，切實維護廣大職工合法權益、生命健康作了認真思考。下面是我對此次調研工作和思考的幾點粗淺認識。

一、職 工醫療保險的現狀

（一）醫保覆蓋面逐年擴大，基金收支基本平衡。截止到XX年11月底，我市參加醫療保險、工傷保險、生育保險人數分別為 107596人、89646人、40853人；今年前11個月“三險”新增擴麪人數分別達到11022人、19149人、2879人，共徵收醫療基金、工傷基金、生育基金、大病保險基金分別為12453萬元、1008萬元、453萬元、1161萬元，超額完成了上級下達的任務數。今年前11個月，基本醫療保險為全市參保患者提供醫療保險服務86.78萬人次，其中門診84.64萬人次，住院2.14萬人次，共支出醫療保險基金9910萬元（其中統籌基金支出5440萬元，個人賬户4463 萬元），大病支付1085萬元；工傷基金賠付1442人次，支出754萬元；生育保險基金使用466人次，支出169萬元。城鎮職工醫療保險基金到XX年11月底統籌結餘1770萬元，累計統籌基金滾存結餘3178萬元，個人賬户沉澱結餘3587萬元，醫療保險基金收支基本平衡，累計結存合理，抗風險能力較強。

（二）不斷探索醫改難點，多層次醫保政策體系逐步建立。XX年市政府出台《**市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》，在此基礎上，又先後出台了《**市城鎮社會從業人員基本醫療保險實施暫行辦法》、《**市困難企業基本醫療保險實施辦法》、《**市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種准入標準》、《**市大病醫療保險管理辦法》、《**市城鎮職工生育保險暫行辦法》等。這些醫保政策保障了參保職工的基本醫療需求，妥善解決了困難企業職工參保以及慢性病參保患者長期吃藥打針的問題，緩解了大病參保患者因病致貧、因貧看不起病的困境。為適應經濟發展水平，我市對《**市城鎮職工基本醫療保險實施暫行辦法》的有關內容進行了調整，提高了支付上限和核銷待遇。

（三）加強監督管理力度，基金管理體系初步形成。加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，制訂完善了門診稽查、住院跟蹤管理、轉診轉院審批等制度。依據《**市定點醫療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》，加大了對醫院醫療行為、醫護人員違規行為和定點零售藥店的監控力度，從源頭上堵塞了醫保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是嚴格按照收支兩條線的規定，實行專户儲存，專款專用；二是認真做好統籌基金和個人賬户的建賬、支付、審核等基礎工作；三是改進和完善與定點醫院的結算辦法，強化醫保基金營運管理；四是加強對門診和住院醫療費用支出情況的監控。尤其是做好對統籌基金的支出管理及監控，確保基金收支平衡。

二、職工醫療保險中存在的問題

（一）少數單位和職工對參加職工醫療保險的認識不到位。一是部分企業尤其是私營企業為降低生產成本，不願為職工參保，而許多勞動者不敢提醫保的事，擔心被解僱；二是個別企事業單位轉制後，無力為職工參保；三是有的企業雖然參加了職工醫療保險，但範圍只侷限在管理和生產骨幹層面，少數企業甚至隱瞞用工人數；四是部分企事業單位職工認為自己年輕身體好，參保不合算；五是許多職工不瞭解醫保政策，不清楚參保的權利和義務，對醫療保險待遇期望值過高，有些職工因此斷保或不願參保。

（二）參保單位比例不盡合理。財政負擔的行政機關和事業單位職工基本參加了醫療保險，而企業則參保不夠。目前我市應參保而未參保的職工人數佔到了職工總數的百分之三十多，仍有少數單位沒有參加醫療保險。

（三）我市職工基本醫療保險政策仍有待完善。城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險政策凸顯出了“真空地帶”。我市基本醫療保險現行政策規定參保人員只能報銷疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能享受基本醫療保險待遇；而《工傷保險條例》規定也只承擔參保人員因工作期間的意外傷害和意外醫療責任，對非工作期間引起的意外傷害和意外醫療不予賠付。參保職工因意外傷害發生的醫療費用由於不符合政策規定不能解決，致使少數家庭因此致貧、返貧，給社會、家庭帶來不和諧、不穩定因素。

（四）醫保關係缺乏異地轉移接續機制。民營企業職工及靈活就業人員工作性質不穩定，工作流動性相對較大，參加本地的醫療保險後若流動到其他地區時，其醫療保險關係無法轉移，因而享受不到相應的醫療保障待遇，這在一定程度上影響了其參加醫療保險的積極性。

（五）醫保監管部門與醫療服務機構之間溝通合作互信不夠。儘管我市醫保工作總體上已步入制度化運行、規範化管理軌道，但客觀的講，在實際工作中，醫、患、保三方矛盾仍然比較突出，管理水平和服務水平距離改革的目標還有一定差距。這既有政策方面的因素，也有自身發展的因素。定點醫療機構與醫保中心之間存在的矛盾，是制度體制問題。醫保中心與定點醫療機構之間主要是通過協議的方式相處，協議條款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一 個由多方參與的職工醫療保險監督溝通機制。

三、對職工醫療保險工作的幾點建議

（一）加大宣傳力度，努力提高企業和職工的參保意識。要廣泛深入地開展宣傳教育活動，採取生動活潑的宣傳形式，把城鎮職工基本醫療保險政策宣傳到基層，曉喻到羣眾，努力提高企業對參加職工醫療保險的認識，增強廣大職工的自我保護意識和健康風險意識，引導他們積極參加醫療保險。要積極開展業務培訓，普及醫保知識，使各單位負責職工醫保工作的人員、醫保對象及醫務工作者都熟悉醫保政策和醫保管理辦法，共同推進醫保政策的貫徹落實。

（二）修改完善我市城鎮職工基本醫療保險政策。積極向上級反映，爭取早日出台《**市城鎮職工基本醫療保險參保人員綜合意外傷害醫療保險實施方案》，以提高我市職工基本醫療保險待遇水平和保障範圍。

（三）突出重點，加大擴面力度。要着力做好改制企業、民營企業、城鎮個體工商户和靈活就業人員的擴面，力爭使所有的城鎮職工都能夠享受基本的醫療保險；在制度框架上，堅持大的原則統一，探索適合不同人羣的保障方式；在管理服務上，加快醫保信息化、網絡化建設，減少醫保基金的徵收環節，縮短單位繳費到進入醫保專户的時間，保障醫保病人的醫療費用及時核銷，推動醫保服務的社會化和便民化。要加大《勞動合同法》實施力度，體現職工醫療保險的強制性，杜絕企業參保的隨意性，依法維護廣大職工的生命健康權益。

（四）建立健全完善的多方參加的城鎮職工醫療保險監督溝通機制。成立由政府相關部門、醫保管理部門、醫療機構、醫保參保單位和參保患者代表參加的職工醫保管理監督委員會。定期召開會議，協調溝通醫保運行過程中出現的問題，化解醫保處、醫院、參保患者三方出現的矛盾，儘可能做到三方滿意。醫保部門要鼓勵、支持醫院開展新業務新技術的研究，並將療效好、費用低的新技術納入核銷範圍。在基金支付能力範圍內，適當降低乙類藥品、部分診療項目的自付比例，以減輕患者病痛和經濟負擔。

（五）積極探索城鎮職工醫療保險的新方法。要高度關注國家即將出台的醫改方案，把握政策框架，學習和借鑑外地的先進經驗，不斷改進和完善各項工作，使醫保政策更加貼近實際、貼近羣眾，充分體現我市當前的經濟社會發展和職工的收入水平，讓廣大人民羣眾共享改革發展的成果。