農牧民醫療保障工作調研報告

近兩年來，在自治區黨委、政府的高度重視和衞生廳的大力支持下，我市堅持以“科學發展、全面轉型、富民強市”戰略為指導，圍繞改善民生，着力推進新型農村牧區合作醫療市級統籌制度的建設發展，通過加強組織、加大投入、完善機制、創新監管，形成了新農合市級統籌“包頭模式”，有效提升廣大農牧民的醫療保障水平。

一、主要做法

(一)加強信息化建設，搭建市級統籌運行平台。**市把信息化建設作為新農合市級統籌的基礎樞紐，投入***萬元，通過政府公開招標採購，高標準、高質量完成了新農合信息系統建設，形成了縱向連接各級新農合經辦機構，橫向連接各級定點醫療機構網絡，實現了全市新農合數據集中管理、定點醫療機構數據實時傳輸、經辦機構在線實時監審、參合農牧民即時補償。

(二)強化旗縣區職能，建立市級統籌基礎保障。注重發揮旗縣區綜合管理職能，實行旗縣區政府與新農合統籌基金共同承擔風險的機制，將旗縣區當年籌集基金的90%作為本地區補償基數，實際補償超出基數部分由旗縣區政府和新農合統籌基金各承擔50%。強化旗縣區新農合經辦機構職責，做好參合農牧民登記、參合費代收代繳、定點醫療機構監管、就醫費用補償初審等基礎性工作。採取“三段式”抓好縣一級監管，即患者入院24小時內經辦機構通過新農合信息系統在線進行初審，出院前抽查住院病歷(每月抽查不少於當月補償人數的70%)，住院期間通過新農合信息系統每日監審轄區內定點醫療機構參合患者住院檢查、用藥和治療等情況，並適時進行現場檢查(每週至少2次現場稽查)。

(三)加強定點醫療機構管理，增強新農合服務能力。一是對定點醫療機構准入、退出實行動態管理，強化新農合對醫療服務的監管，控制醫藥費用不合理增長。市級定點醫療機構對參合患者使用《新農合藥物目錄》以外的藥品減免藥費10%，使用大型醫療設備檢查治療減免費用30%，尿毒症參合患者門診透析減免費用15%。推行支付方式改革，在全市所有市級和部分縣級、鄉鎮級定點醫療機構開展白內障手術等14個臨牀路徑明確的單病種付費試點。二是強化定點醫療機構責任，嚴格對就診人員《新農合醫療證》進行核對，做到人、證相符，杜絕冒名頂替、掛牀住院等違規現象發生。三是各級定點醫療機構全部實行就診即時補償，並墊付補償資金。四是實行新農合醫療服務協議與保證金“雙控”機制，對定點醫療機構違反協議規定的，按要求扣除保證金(兩年全市扣除10.68萬元)。

(四)創新管理模式，提升市級統籌運行水平。一是實行三級監管和交叉輪換監管模式，參合患者在市內就醫補償，由定點醫療機構初審、縣級經辦機構在線複審、市新農合管理中心抽審或在線審核後現場及時補償。市級定點機構由5個市轄區經辦機構就近監管，定期交叉輪換。二是開通新農合網上銀行，將新農合資金直接轉付定點醫療機構賬户或參合患者銀行存摺，節省了辦公成本和參合患者辦理補償兑付開支。三是採取新農合資金預付制，市新農合管理中心接到定點醫療機構補償材料5個工作日內，將墊付補償款預撥到定點醫療機構。四是鼓勵定點醫療機構將減免資金、保證金扣減資金與科室、醫生收入掛鈎，醫生使用《目錄》外藥品，為患者減免10%的資金由醫院扣減科室和醫生獎金。五是保證金實行“誰扣減誰受益”，將扣除金額的50%用於獎勵旗縣區新農合經辦機構，增強新農合監管積極性。六是全面開展異地參合，長期在包頭市非户籍所在旗縣區居住(一般在一年以上)、有固定住所的我市户籍農牧民，可自願以户為單位選擇在現居住地參加新農合。七是保障新生兒享受新農合政策，錯過繳費參合日期出生的新生兒，隨參合母親在出生當年共同享受新農合保障制度。八是探索擴大參合人羣，非我市户籍的計劃外生育人員、與當地農牧民存在婚姻關係尚未辦理户口遷移人員、異地農牧民與子女長期在包頭居住人員以及未參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險的我市非農業户籍人員，可以以户(3人以上)為單位就近選擇參加新農合。

二、取得的成效

(一)新農合基金規模擴大，保障能力顯著增強。實行市級統籌以來，整合了分散在各旗縣區的新農合基金，大大提升了全市新農合基金抗風險能力。住院補償比例兩年平均提高25%，最高住院補償比例鄉鎮衞生院提高到85%，縣級醫院提高到75%，市級和市外醫院提高到65%;住院補償封頂線提高到10萬元;新農合政策範圍內報銷比例達到74.27%;將19種慢病門診費用納入大病統籌基金補償，每年每人補償**元，尿毒症門診透析等同住院補償一年最高補償10萬元。全面開展門診統籌，擴大新農合受益面。廣大農牧民對市級統籌高度認可，參合積極性高漲，參合人數和參合率較統籌前分別增加5.91萬人(達到60.7萬人)和近10個百分點(達到98.6%)。

(二)新農合補償效率明顯提高，農牧民得到的實惠更多。實行市級統籌以來，參合農牧民在全市103家定點醫療機構自主就醫、就醫費用即時補償，實現了新農合“一本通”，補償更加公平，即使在市外就醫，也只需將有關就診補償材料報所屬旗縣區新農合經辦機構初審，參合農牧民在家中就能領到新農合補償款(市新農合管理中心複審後通過網上銀行直接將補償款劃入

農牧民存摺)，極大地方便了參合農牧民的就醫補償。同時，新農合信息系統與市級定點醫療機構的聯網，促進了市級定點醫療機構減免優惠政策的落實，兩年為35059人次減免大型醫療設備檢查治療和自費藥品費**萬元，人均減免141元，間接提高新農合住院補償比例2.1個百分點，有效減輕了參合農牧民的就醫負擔。

(三)新農合監管形式科學有效，基金更加安全穩定。實行市級統籌以來，新農合監管程序更加科學，由一級監管轉為三級監管。監管方法更加有效，各級經辦機構通過新農合網絡實時監控全市定點醫療機構，在線檢查參合患者住院及補償情況，變“事後監管”為“事前防範”和“事中監督”，新農合資金管理、使用、審核、補償更加科學有效，基金更加安全穩定。**年全市住院補償3.5萬人次，平均住院率*%，補償資金**萬元，基本用完當年統籌基金;**年住院補償**人次，平均住院率**%，補償資金**萬元，佔當年統籌基金的76.4%;*年住院補償3.64萬人次，平均住院率5.99%，補償資金**萬元，佔當年統籌基金的81.86%。對比顯示，在住院補償人數和住院率增加，補償比例提高的情況下，當年統籌基金結餘有所增加，新農合基金更加安全。

三、幾點體會

(一)各級黨委、政府的重視支持，是建立市級統籌機制的根本。包頭市市、旗(縣、區)兩級黨委、政府把推進新農合市級統籌作為保障和改善民生工程的重要內容，納入年度實績考核目標，連續三年列為市政府為羣眾辦的好事實事，不斷加大投入，完善政策保障體系，全力予以推進。市編委會批准成立了**市新農合管理中心，各旗縣區均成立了新農合經辦機構，保障了市級統籌的有序運行。

(二)健全投入保障機制，是推進市級統籌的前提。近兩年，**市建立了穩定的新農合投入機制，**年市、旗兩級政府人均補助標準分別提高到20元，人均籌資額達到160元，高於自治區籌資標準10元，**年人均籌資額達到**元，高於自治區籌資標準2元，XX年市、旗(縣區)兩級政府人均補助標準分別提高到30元，人均籌資額達到**元，農牧民醫療保障實力不斷增強。為保障市級統籌的正常運行，市財政投入啟動經費200萬元用於信息系統建設、“一本通”印製和人員培訓等。市財政每年都安排市級新農合專項工作經費，旗縣區財政按照參合農牧民每人每年不少於1.5元標準，安排新農合專項工作經費近90萬元，保證了各級新農合經辦機構的正常運轉。

(三)完善制度，是市級統籌健康運行的基礎。為保證市級統籌工作有序進行，包頭市制定了《**市新農合定點醫療機構管理暫行辦法》等8個配套文件和《市外轉診審核補償制度》等20多項制度，使各項工作有章可循，確保了市級統籌的健康運行。

(四)積極總結，尋找差距，是提升市級統籌水平的動力。包頭市在不斷總結完善市級統籌機制的同時，充分認識新農合與城鎮職工和城鎮居民醫保的差距，認真分析三類醫療保險參合人數、籌資標準、資金規模、報銷比例、報銷封頂線和監管能力等現狀，尋找差距，不斷增強提升新農合保障水平的緊迫感和責任感。

雖然**市新農合市級統籌工作取得了一定的成效，但與羣眾的需求和先進地區相比，還有一些差距。我們將以此次會議為契機，進一步加強與兄弟盟市的學習交流，認真貫徹落實會議精神，繼續加大工作力度，強化工作措施，不斷提高新農合保障水平，努力將新農合這一惠及千家萬户、涉及廣大農牧民羣眾切身利益的惠民政策執行好、落實好，為深化醫藥衞生體制改革做出應有的貢獻。