城鎮職工醫療保險中心關於醫療保險調查報告

根據《重慶市勞動和社會保障局關於開展就業和社會保險專項調查的通知》（渝勞社辦發[XX]160號）文件要求，我中心組織相關人員對XX年以來醫療保險的情況進行了調查統計，現將情況報告如下：

一、 基本情況：

我縣於XX年起開始施行城鎮職工醫療保險。截止XX年6月，參加城鎮職工基本醫療保險人數16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。XX年7月，我縣啟動了城鄉居民合作醫療保險，城鎮居民正在參保過程中，估計參保人數共計33萬人（其中城鎮居民4萬人，農村居民29萬人）。

二、存在的主要問題：

（一）基本醫療保險統籌基金收支平衡壓力很大（為便於分析，我們將基本醫療保險基金分為統籌基金和個人賬户基金，因為個人賬户基金實際上不能用於統籌支付，所以只分析可以統籌支付的基金，在本報告中稱為統籌基金）。

我縣基金收入的基本穩定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖鋭。從XX年至XX年，基本醫療保險統籌基金收入的平均增長速度為6%，而基金支出的平均增長速度為33%。

我縣基本醫療保險統籌基金收支的突出矛盾從XX年開始表現出來，XX年全年統籌基金收入446.29萬元，支出423.93萬元，當年餘額僅為22.36萬元，表示當年收支已經達到失衡的邊緣。XX年，統籌基金收入597萬元，支出667萬元，當期餘額－70萬元。XX年，醫療保險統籌基金收入577萬元，支出465萬元，當年結餘112萬元，結餘數額很小。按此趨勢發展，預測我縣基本醫療保險統籌基金到XX年，收支平衡壓力將很大。從全國、全市、全縣的基本醫療保險運行情況看，我縣基本醫療保險統籌基金的這種趨勢發生逆轉的可能性甚微，除非進行政策的有效調整。

（二）存在問題的主要原因。通過對運行以來的各方面進行全面分析，出現這一突出問題的原因主要有以下幾個：

1、我縣特殊政策形成的特殊原因。以下是我縣與其他區縣相比較具有的特殊政策形成的風險，屬於個性原因。

（1）參保規模和徵繳基數的影響，使基金收入總量小。

①參保規模小，形成我縣基本醫療保險的固有風險。我縣基本醫療保險的參保人數只有1.6萬人，比其他許多縣都少。保險這個特殊的行業遵循其固有的“大數法則”，即規模越大，風險越小，所以，我縣基本醫療保險的風險本身較大。

②基金徵繳基數使我縣基本醫療保險的風險進一步擴大。我縣基本醫療保險實行的是單基數徵繳，即基本醫療保險基金的徵收基數為在職職工工資，退休職工工資不計入繳費基數；同時在職職工個人要繳納一定費用，退休職工個人不繳費（除大額醫療基金人月均繳2元外）。與其他一些區縣有所不同的是兩個方面：一是單基數與雙基數的問題，南川、梁平等縣實行雙基數繳費，就是退休職工個人雖不繳費，但所在單位要以退休職工的工資為基數繳費。如果按雙基數徵收，以我縣目前6.5%的比例，每年應對退休職工徵收基金約230萬元。二是工資基數的不高。我縣參保職工平均工資較低。

以上兩個原因，致使我縣基本醫療保險基金的收入總量不足以支撐支出的增長。

（2）報銷政策的影響，使基金支出增大。

我縣基本醫療保險的費用報銷政策較為優惠。我縣XX年平均報銷率為醫療總費用的78.1%（包括醫療補助），在全市處於高位。據考察，其他區縣在65%左右，主要原因是其他區縣均未實行醫療補助政策。我縣優惠的報銷政策對參保職工是有利的。但是，部分政策在實踐中被參保職工“過分合理化”運用，增加了基金平衡的難度。

①基本醫療補助政策影響。（按政策，只有公務員才實行醫療補助,但我縣的作法是將醫療補助政策擴大到所有參保人員，參保單位按工資基數的一定比例籌集醫療補助資金,目前按2%左右,其中行政事業單位由財政解決；補助辦法是對報銷比例較低的情況進行補助，提高總體報銷水平）。我縣基本醫療補助政策在提高職工醫療保險待遇的同時，也減弱了基本醫療保險基本政策（暫行辦法）中對住院“門檻費”和轉外就醫的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉外就醫成風。可以説，對起付線和轉院自付部分的補助促進了小病住院和盲目轉院的發生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我縣XX年住院人次率6.6%、XX年13.65%、XX年20.1%、XX年19.7%、XX年17.8%。XX年小病住院（此處指一次住院醫療費用總額在800元以下的；此種情況在醫療補助政策實行前由於個人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，XX年小病住院478人次，比XX年增加319人次。XX年小病住院607人次，XX年687次。XX年小病住院佔同期總住院人次的20%左右。據瞭解，其他區縣的住院人次率在10%——15%。出現這種情況的原因很多，醫療補助是重要因素之一。實行醫療補助政策後，住院費用報銷的起付點實際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設置的起付線為一級醫院509元、二級醫院727.4元、三級醫院872.88元；實行補助後，實際支付的起付線僅有設置起付線的20%左右）。設置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進行補助後的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來，住院一次的最低費用為14

1.29元，遠遠低於起付線，但由於有補助，職工仍去住院，這不僅浪費了醫療基金，同時這種經常性的小病住院，對職工個人身體狀況造成嚴重的不良後果。我縣住院人次增長快還有一個重要原因是報銷比例高，部分職工生病後首選住院。

b、轉往統籌區外的高級醫療機構就醫的人次增加、費用大增。由於交通方便，再加上醫療補助政策的實施，使轉外就醫的自付部分由10%降低為實際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉往大醫院就醫的問題。XX年、XX年、XX年三年分別為轉外就醫分別為74人次、159人次、267人次，轉外就醫醫療費用總額分別為56.2萬元、147.1萬元、383.4萬元，兩項指標均逐年大幅上升。XX年、XX年轉外就醫人次佔總住院人次分別達到20.7%和22%。縣外醫療機構住院醫療費用發生額佔總住院費用比重XX年為55.8%，XX年為57.5%。這在醫療補助政策出台以前多數參保職工是不會選擇轉外就醫的，因為首先要自付10%的醫療費。從其他區縣的情況看，為控制盲目轉外，轉院自付的實際負擔比例均在10%左右，其中梁平縣高達15%。

②特殊疾病報銷政策的影響。XX、XX年、XX、XX年全縣特殊疾病人數分別達到為540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辯證門診費用支出83.5萬元，為當年統籌基金支出的170%。通過與其他區縣政策的比較，我們認為主要問題出在我縣對特殊疾病門診費用沒有實行最高限額報賬。我縣特殊疾病一人最高己報至1.3萬元。同時，我縣醫療補助政策對特殊疾病取消了“門檻”費，這樣，特殊疾病的報銷平均比例很高，這是其他區縣無法望我之項背的。特殊疾病門診就醫管理比住院就醫管理更難，所以費用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發生。特殊疾病門診費用的增長成了我縣醫療保險基金支出最凸出的增長點。

③個人賬户政策的影響。按現行政策，我縣基本醫療保險個人賬户佔用了基金總額近一半。XX年1月至XX年，基本醫療保險基金累計收入3866.99萬元，累計劃入個入賬户1867.76萬元，佔總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費，但要按較高的比例為其劃入個人賬户。南川、梁平等區縣由於實行了雙基數，退休職工個人賬户的來源並不佔用或者不完全佔用在職職工的基金收入，個人賬户（退休和在職工）佔統籌基金的比例比我縣低。

④統籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統籌基金的支付最高限額為2.8萬元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬元，其中萬州為2.2萬元。由於我縣的最高限額偏高，在統籌基金中支付額度相對就較大。

（3）醫療管理需要加強。為了加強醫療保險管理，我縣出台了《關於進一步加強醫療保險管理工作的通知》、《**縣基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，修改了定點醫療機構考核辦法。今年以來更是加大力度，先後查處了多起違規事件，並嚴處了違規醫療機構，一定程度上遏了違規行為。但由於醫療保險管理是一項世界性難題，小病大養、弄虛作假等行為仍然是基金流失的重要原因。仍需要進一步切實加強管理。

2、共性原因。以下情況是全市乃至全國都存在的，屬於共性原因。

（1）藥品及診療項目的更新、濫用好藥等因素導致醫藥費的增長。這是每個縣都存在的問題，也是我縣基本醫療保險從縱向比較費用增長的重要原因。醫療保險施行以為，重慶市多次調整了藥品目錄和診療項目，擴大了可報銷藥品範圍和新增了先進的可報銷醫療項目，使醫療費用呈自然增長。同時，也有個別醫療機構蓄意推薦、部分參保職工盲目選擇費用昂貴的進口材料、先進診療技術。醫務人員隨意使用好藥貴藥也是費用增長的原因，例如，以前醫生治病總是用價格比較低廉的藥物，如抗生素一般用青黴素、氨苄青黴素、慶大黴素等價格較低廉的藥物，而現在，或是受效益的驅動或是為求速效，醫生治病普遍採用頭孢他定、左氧氟沙星等瓶價格昂貴的藥物。

（2）還有一個帶有根本性質的原因。我國基本醫療保險的基本政策是基於構建和諧社會和建立健全社會保障機制的目的出發的，因此對退休職工、大齡下崗職工等特殊羣體的繳費問題作了特殊的優惠的規定，對這部分人羣參加醫療保險的風險，從政策出台的時候起就已經暗示由政府來承擔。換句話説，基本醫療保險政策從一出台就隱含着特殊人羣不繳納或者少繳納費用給基金運行帶來的風險，這個風險由於是政府沒有從該部分人羣就業之日起就建立醫療保險制度的歷史原因而形成的，所以其確定的但目前尚屬潛在的風險應該由政府承擔。這個風險表現在具體的運行過程中，就是基金的支出缺乏相應的收入來源。我縣大齡下崗出“中心”的參保職工120人，“軍轉幹”參保職工42人，其醫療費用由財政兜底。

綜上，我縣基本醫療保險基金運行存在較為嚴重的問題，出現問題的原因是多方面的，既有國家大政策體系的原因，也有本縣政策上的原因，還有管理上的原因。是否可以得出如下結論：我縣基本醫療保險運行的報銷水平是建立在高於我縣經濟發展水平、財力水平和基金本身的承受能力之上的；基本醫療保險政策深得民心，但基金運行壓力很大。

（三）解體企業職工醫療保險問題。一是目前醫療保險除靈活就業人員醫療保險外，均以用人單位為參保單位，企業解體後，職工的醫療保險接續問題沒有很好解決。二是醫療保險運行前的破產企業職工的醫療保險問題。按以前的政策，我縣於1993年開始運行車有企業大病統籌。按相關文件，國有企業改制時，對達到退休年齡的職工進行了餘命醫療費用清算，但未達到退休年齡的職工沒有解決好醫療保險的接續問題。

（四）醫療保險信息建設的全市化沒有解決。由於各地醫療保險政策不同，大多數以區縣為單位統籌的醫療保險進行了與縣內醫療機構進行了聯網，但與市級醫療機構沒有聯網，不利於醫療費用的監管，也增大了縣外醫療費用報銷的工作量。

（五）醫療保險統籌區域過小，基金運行風險較大。

三、 建議

（一）醫療保險報銷水平提高需要小步進行。

（二）建議通過調整政策，減少個人賬户的比例。

（三）對解體企業和以前破產企業未達退休年齡的職工的醫療保險問題作出明確處理辦法。

（四）建議加快全市醫療保險信息平台建設，解決區縣不能與重慶的醫療機構聯網的問題。

（五）建議加快醫療保險市面市級統籌步伐。