啟動城鄉居民合作醫療保險的調研報告

城鄉居民合作醫療保險，是在建設城鄉統籌發展的直轄市中xx的偉大創造。XX年9月，xx市人民政府下發了《關於開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》（渝府發[XX]113號），庚即在九龍坡、南岸、江北、永川、南川5個區開展試點。XX年擴大試點範圍後，將在主城區全面推開，XX年試點區縣達80%以上，XX年在全市建立城鄉居民合作醫療保險。根據黨的xx大“病有所醫”和國家“人人享有基本醫療保障”的目標要求，建立xx區城鄉居民合作醫療保險，必須未雨綢繆，抓早抓主動。

一、xx區居民基本醫療保險現狀

（一）城鎮職工醫保：在完善中成熟

1、基本情況。xx區城鎮職工醫療保險於XX年4月啟動。現有927户國家機關、企事業單位54896人蔘保。其中，國家機關6253人，事業單位15716人，企業31915人，靈活就業1012人。XX年共籌資7022萬元，截止XX年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫療費4286萬元。據瞭解，XX年1月1日起，我區將納入xx市主城9區市級城鎮職工醫療保險統籌。

2、完善成熟。針對城鎮職工醫保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區政府採取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫療服務網點。將XX年只有定點醫院40家擴展到46家（其中市級醫院15家）、8家社區服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調低個人自付比例。目前，我區機關事業單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元；企業人員報銷住院費70-80%，均比主城區市級統籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫療服務機構監管。採取細化醫療服務協議、改變醫療結算辦法、網上時時監控、公示醫院醫保費用發生情況、強化定點醫療機構負責人和經辦人培訓、不定期對定點醫療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規違紀行為等措施，創造出了定點醫療機構管理較為規範、醫保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。XX年11月，區政府發出了《關於原區屬國有改制企業退休人員參加基本醫療保險實施意見》（xx府發[XX]109號），解決了1200多名原區屬國有改制企業退休人員的醫保問題，在社會上產生了良好反響。

3、待解問題。XX年我區職工醫保將納入市級統籌，需要向市級醫保機構反映解決以下問題。一是企業職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫療服務機構、尤其是定點藥店的監管。三是要理順勞動部門內部醫保辦、城鎮職工醫療保險管理中心、工傷與生育保險中心關係。

（二）“新農合”：創特色三方滿意

1、運行狀況。xx區作為xx首批新型農村合作醫療試點區縣，自XX年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求紮實工作，XX年，參合農民達到41.4萬人，佔全區50.1萬農業人口的82.6%。XX年參合44萬人，參合率達到了87%。XX年籌集“新農合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農合”基金1536萬元。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了羣眾得實惠、醫院得發展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衞生部已把xx納入“未來衞生體系聯合研究”國際課題項目單位，並在亞洲地區推廣xx經驗。

2、主要特點。一是強化管理，農民放心。通過建立健全“新農合”監督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農民的保命錢，農民參合放心。通過加強定點醫療機構的建設和監管，改善農村衞生院醫療環境和條件，規範行為，農民看病放心。二是多措並舉，凸顯便民。將區外定點醫療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫院，每個鎮街、村均設立定點醫療機構；建立“新農合”計算機管理系統，實行轉院網絡審批制度；推行參合農民醫藥報銷鎮街“全程代理制”，鎮街衞生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農民就醫難、報銷難問題。三是政策優化，惠及農民。農民外出務工符合規定的住院費予以報銷，8個慢性病在統籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農民到任何醫療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳户中報銷，推行單病種醫療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫院共用、信息共享、監管統一等措施，“新農合”與民政部門的農村醫療救助實現了無縫鏈接。這是xx“新農合”的最大亮點，“xx模式”已經叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村低保户、五保户和重點優撫對象全額資助；給上述對象中患慢病和特殊病及80週歲以上老人每人每年300元日常醫療救助金；對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農合”規定報銷後，自付部分由民政部門全額救助；費用在1000元以上部分在“新農合”按規定報銷後，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。XX年1-10月全區已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農村困難羣體病有所醫問題。

3、尚待完善。xx區“新農合”雖然創造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農村衞生院和村衞生室醫療條件差和服務水平低，邊遠山區參保農民仍然存在小病拖成大病重病現象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮街“新農合”專職人員和專項經費尚未配套，XX年區政府取消鎮街“新農合”工作經費後，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網絡建設需要完善。

（三）城鎮居民醫保：翹首以待條件具備

1、市民構成。XX年底，xx區除北部新區外有本區户籍城鎮居民309593人，其中城鎮職工54896人已參加醫療保險，未參加醫療保險的城鎮居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優撫對象1560人。

2、急盼參保。開展新型農村合作醫療試點以來，城鎮居民對農民分享到的改革發展成果看在眼裏、急在心裏，渴望參保。一是徵地農轉非人員轉非後失去“新農合”醫療保障，給徵地拆遷工作增加了難度。二是城鎮居民醫療保險缺失，民政部門醫療救助因缺少必要的平台和網絡而難以到位，城鎮困難羣眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮居民無醫療保障，因病致貧、因病返貧現象時有發生。為此，不少城鎮居民強烈要求加入“新農合”。

3、條件具備。一是黨的xx大明確提出“病有所醫”要求，城鄉居民醫保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉居民合作醫療保險試點部署，XX年將在主城區全面推開。三是我區財力可以承受。按照市政府現有試點方案測算，開展城鄉居民合作醫療保險試點，真正在我區實現全民醫保，區級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農合”的管理網絡、信息網絡、醫療服務網絡和運作的成功經驗，啟動城鄉居民合作醫療保險，可以事半功倍。

二、啟動城鄉居民合作醫療保險應注意的問題

（一）要堅持城鄉統籌思路

面對全國城鄉居民醫保城鄉分割的“兩張皮”現狀，建立城市非職工居民醫保和農民醫保制度，必須堅持城鄉居民醫保“一個平台，統籌城鄉，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉居民醫保一套班子運作，一個網絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫保模式和政策。

（二）應選擇恰當的管理模式

城市居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衞生部門管理。XX年xx5個城鄉居民合作醫療保險試點區中，形成了永川和南川的由勞動部門和衞生部門各管城鄉模式、九龍坡由衞生部門統管城鄉模式、南岸區和江北區設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉居民醫保由兩套機構管理，形成重複建設的兩套網絡及城鄉政策落差、以及分散的兩個醫保基金現狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衞生部門對“新農合”啟動基礎上形成的城鄉統管模式，管理機構、信息網絡、服務網絡統一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農民少市民多，“新農合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衞生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衞生部門均不對口，失去必要依託，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。

（三）制度設計應科學

對於城鄉居民合作醫療保險，xx市人民政府已經設計出一整套制度。據試點區反映，這一制度必須與區情結合進行調整與完善。如應將“新農合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉、要把民政部門醫療救助與城鄉居民合作醫療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫療保險交給營利性的商業保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳户、門診費用不宜過多統籌、實行藥品集中詢價採購等等，都應求真務實，不能盲目執行上級有關規定。

（四）高度重視網絡建設

從xx市城鄉居民合作醫療保險試點區看，都對管理體系、信息網絡、服務機構網絡建設極為重視。試點區“合管中心”屬財政全額撥款事業單位，編制和人員充足。鎮街設有城鄉居民合作醫療保險管理委員會和具體辦事機構，區級財政對鎮街工作機構安排有專項工作經費。計算機信息網絡建設一步到位。南岸區近幾年持續加大對區內定點醫療機構建設的資金投入，決定在XX年對區內公益性醫院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保羣眾就地就醫創造了良好條件。

（五）要保證醫保基金運行安全

醫保基金安全主要取決於醫保基金盤子大小、政策是否科學和監管的實效。永川區目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區財政不兜底，醫保基金存在崩盤的危險。在財政投入不足、公益性醫院尚未變為現實之前，定點醫療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫療機構進行監管，才能堵住醫保經費支出的“黑洞”，確保醫保基金安全運行。

三、啟動我區城鄉居民合作醫療保險的建議

（一）高度重視，納入日程

啟動xx區城鄉居民合作醫療保險是我區當前的民生大事，是區委區政府執政為民要辦的實事，建議納入XX年區委區政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區城鄉居民合作醫療保險工作領導小組，儘快向市人民政府提出我區開展城鄉居民合作醫療保險試點的申請。

（二）確定模式、方便運行

據考察，xx市開展城鄉居民合作醫療保險試點區的三種管理模式各有利弊。鑑於xx區新型農村合作醫療在區衞生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網絡，已經成功地摸索和總結出了農村合作醫療管理經驗。由於城市居民醫療保險與農村合作醫療保險基本相同，為了保證我區城鄉居民合作醫療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬於區人民政府的xx區城鄉居民合作醫療保險管理中心暫時設在區衞生部門，作為財政全額撥款的副處級事業單位，配備相應編制和人員，負責區內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。

（三）遵循原則，優化方案

xx區城鄉居民合作醫療保險，是在政府組織引導下具有本區户籍的非城鎮職工的城鄉居民自願參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統籌為主的互助共濟性質的醫療保險制度。啟動我區城鄉居民合作醫療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續、城鄉統籌、均衡服務、自願參保、控制風險等原則，移植我區“新農合”成功經驗，無縫鏈接民政醫療救助，精心制定xx區城鄉居民合作醫療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創造xx特色的城鄉居民合作醫療保險模式奠定堅實基礎。

（四）完善網絡，強化保障

要及時完善覆蓋城鄉的管理、信息、服務網絡。在健全區級城鄉居民合作醫療保險管理機構的同時，各鎮街應成立城鄉居民合作醫療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室（科），由社會保障服務所承辦本區域的城鄉居民合作醫療保險具體事務。各定點醫療衞生機構內應相應設立“合管辦”。依託“新農合”醫療信息網絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，儘快完善涵蓋城鄉、信息精準、運行快捷的計算機網絡系統。按照公益性醫院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區內各定點醫療機構的就醫條件，優化城鄉基層衞生管理體制和運行機制，加強鎮村衞生機構人才隊伍建設，不斷提升醫療服務水平。要確保區級和鎮街城鄉居民合作醫療保險管理機構各項工作經費、專項經費及編制人員的落實。

（五）廣泛宣傳，順利啟動

啟動xx區城鄉居民合作醫療保險，是一項涉及數十萬人切身利益的大事要事，需要加強宣傳，讓黨的好政策家喻户曉，人人明白。通過召開全區幹部動員大會，對鎮街分管領導和經辦人員、村居工作人員、區內定點醫療機構領導和經辦人員、參保人員信息計算機錄入人員進行培訓，通過村居召開居民會議，藉助學校、廣播電視、街頭宣傳等陣地和宣傳資料、工作手冊、宣傳片等多種方式，全面準確及時地宣傳城鄉居民合作醫療保險。通過廣泛深入的宣傳發動，實現城鄉居民應保盡保，讓儘可能多的人民羣眾及時分享改革發展成果，為促進xx和諧作出貢獻。