工傷賠償仲裁申請書樣本
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工傷賠償仲裁申請書
申 請 人:×××,男,漢族,×年×月×日出生,身份證號:×××××××××××××××
工作單位:××××××××××××
住 址:××××××××××××
電 話:××××××××
被申請人:×××××××××
地 址:×××××××××
法定代表人:×××
電 話:××××××××
仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑑定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑑定費用為:
2.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元
3.一次性就業補助金為:×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為:×天*×元/天=×元
6.住院護理費為:×天*×元/天=×元
7.停工留薪為:×月*×元/月=×元
8.交通費:
9.住宿費:
10.經濟補償金為:×月*×元/月=×元
事實與理由:
×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時,不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
××市勞動仲裁委員會
申請人:×××
××××年××月××日
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